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中国现代药物应用 2009 年 4 月第 3 卷第 7 期Chin J Mod Drug Appl， A pr 2009 ， Vo1． 3 ． No． 7 3． 9子应是可塑性的、 顺其胆总管、 肝总管 自然走向探查 ， 放置“ T 管” 时， 其硬度、 规格 、 型号要适宜 ， 两个横臂的长短、 粗细应 裁剪得当， 横臂的两头 应圆钝 ， 放置不要超过左右肝管交 汇处 。 3． 10如术后发现肝外胆管损伤， 应 即时处理， 对其新鲜的 横断伤宜以5 ～ 0 无创缝合针缝作准确的端端吻合术 ， 但应 无强力并放置规格适宜的“ T 管” ， “ T 管” 的一臂需通过吻合 口以作支撑作用， 放置 6 ～12 个月， 同时作腹腔引流； 对不宜 作端端吻合的宜行胆肠吻合术； 如术中发现肝外胆管部分损 伤， 可用 5 ～ 0 无创缝合针行胆管修复， 并放置“ T 管” ， 其一 臂也应通过修复处起支撑作用 ， 放置 3 ～6 个月， 并行腹腔引 流 ； 对肝外胆管部分损伤范围较大， 缝合有张力， 有可能发 生胆管狭窄的， 则不宜勉强缝合 ， 可用 自身邻近组织修复， 如 胃壁、 空肠壁等； 如果术后才发现有肝外胆管损伤的， 则依据 具体情况或早期再次进腹修复损伤， 或充分腹腔引流后视病 情况再择 日手术修复。 综上所述 ， 胆囊切除术， 虽然是常见手术， 但必须看到其 胆囊切除术时需附加胆总管切开探查 ， 使用的胆道探 2 次 发生胎盘早 剥 1 例 报告 李燕飞 【 关键词】 2 次； 胎盘早剥 1病例简介 孕妇 ， 27 岁， 孕 3 产 1 孕 34 腹痛 3 h 于 2002 年 8 月 2O 日人院， 人院时 T 37℃， P 100 0~／ min， R 22 ~ ／ min， BP 90／ 60 mm Hg， 神清 ， 面色苍白， 痛苦 面容， 心肺未闻及异常， 产检： 宫高30 cm， 腹围90 cm， 胎心音 未闻及， 宫缩强， 无间隔， 外阴清洁， 无 阴道流血。急查 B 超 示： 胎心胎动无， BPD 8． 5 cm， FL 6． 3 cm， 羊水最大暗区 5． 8 cm， 胎盘与宫壁之间非均质性团块。胎盘 II 级 ， 死胎， 诊断 ： 孕 3 产 1 孕 34” 周、 胎盘早剥 、 死胎 、 失血性贫血 ( 重度 ) 、 即在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术 ， 术中以 LOA 娩 出一死女婴， 重 2． 2 kg， 胎盘 自娩， 检查胎盘有 2／ 3 的血块压 迹， 子宫前壁见 2 cm× 2 cm 的紫蓝色 淤斑， 用热盐水按摩 后， 予肠线? 8 ’ 字缝合， 宫体注射缩宫素4O u ， 垂体后叶素 6 U， 子宫收缩好 ， 术中出血 1200 ml ， 术后输红细胞 4 U， 血浆 200 ml ， 术后给予防感染促子宫复旧治疗， 7 天拆线出院， 伤 口II／ 甲愈合 此次入院孕妇已32 岁 ， 孕 5 产 3 孕 39 月 ， 持续性腹痛 1 h“ 于 2007 年 8 月 12 Et人 院， 人 院时 T 36． 8℃， P 90 ~ ／ min， R 22 0~／ min， BP 80／ 60 mm Hg， 神清， 面 色苍白， 痛苦面容 ， 心肺未闻及异常 ， 产检： 宫高 33 cm， 腹围 100 cm， 胎心音未闻及 ， 宫缩强， 无间隔， 外阴清洁， 无 阴道流 血。急查 B超示 ： 胎心胎动无， BPD 9． 0 cm， FL 6． 9 cm， 羊水 最大暗区2． 8 cm， 胎盘与宫壁之问非均质性团块。胎盘 III 级， 死胎 ， 胎儿脐带绕颈一周， 诊断： 孕 5 产 3 孕 39 周待产、 胎盘早剥 、 死胎 、 失血性贫血 ( 重度) ? 即在腰硬联合麻醉 下行子宫下段剖宫产术 ， 术中见血性羊水 ， 量 200 ml ， 以 LOA 娩出一死女婴， 重 2． 8 kg， 脐带绕颈一周 ， 胎盘 自娩 ， 检查胎 周， 因“ 停经 8 月 ， 持续性 周， 因“ 停经 9 作者单位 ： 518102深圳 西乡人 民医院 ·14 ： 3 · 潜在的危险； 最使外科医师不安的是术 中由于钳夹， 或大块 组织结扎、 麻醉等原因， 使损伤的肝外胆管暂时闭锁而术中 未能发现， 往往当患者回到病房后数小时乃至数天后才发现 有肝外胆管损伤的迹象。这就给患者及家属、 手术医师蒙上 了一层阴影， 甚至使问题复杂化 ， 因而在进行胆囊切除术时， 关键是预防对肝外胆管的损伤， 即使是肝外胆管损伤后能够 顺利修复， 亦需防患于未然。 参考文献 [ 1] 黄 志 强． 黄 志 强 胆 道外 科 手 术 学． 人 民 军 医 出 版 社 出 版 ， 1993 ： 14． [2 ]吴阶平， 袭法祖． 黄家驷外科学． 人民卫生出版社出版， 1992 ： 1386— 1387 ． [ 3]侯 宽永 ， 等． 医 源性高 位胆 管狭窄 诊治 与预 防． 中 国实用外 科 杂 志， 2003； 21( 1) ： 7． 武 汉医学院一附属医院． 外科常用 手术 的错误与并 发症． 人民 卫 生出版社出版 ， 1986： 10． [4] 盘子面整个被血块黏附， 子宫后壁及子宫两侧角见紫蓝色淤 斑 ， 给予热盐水纱布按摩子宫 ， 宫体肌注缩宫素 40U 及垂体 后叶素 6 U 后子宫收缩仍欠佳 ， 行子宫捆绑术， 术 中出血 2300 ml ， 术后缝合脂肪及皮肤见广泛渗血， 考虑 DIC ， 给予输 入添加红 5 U ， 血浆 1200 m l ， 冷沉淀 30U 后阴道活动性出血 减少 ， 术后诊断： 孕 5 产 4 孕 39 “ 剖宫产一死女婴、 胎盘早剥 、DIC 、 子宫胎盘卒中、 产后出血、 失血性贫血 ( 重度) 术后给 予防感染促子宫复旧治疗 ， 7 天拆线出院， 伤口II／ 甲愈合 。 该患者 1995 年人流一次。1997 年及 2005 年各顺产一 活男婴 。 2讨论 胎盘早剥是指妊娠 20 周后或分娩期 ， 正常位置的胎盘 于胎儿娩出前 ， 部分或全部从子宫壁剥离， 胎盘早剥是妊娠 中晚期严重的并发症， 并为妊娠 中晚期 阴道出血的常见原 因， 其发生率为 0． 49％ ～1． 29％， 据报道 围产儿病死率为 19％ ～87％， 如诊断处理不及时会发生严重并发症如 DIC 及 凝血功能障碍 ， 肾衰及产后出血， 严重威胁产妇和胎儿的生 命， _1 过去通常认为与下列因素有关 ： 血管病变， 机械因素 ， 子宫静脉压突然升高， 但经过人们近数十年对其病因的研 究， 发现了大量与胎盘早剥发生的相关因素， 高血压 ， 创伤， 羊水过多， 胎膜早破， 子宫畸形， 严重营养不 良， 孕妇 ( 年龄、 多胎 、 产次、 吸烟、 绒毛膜羊膜炎等 ) ， 此患者有过剖宫产史， 多胎、 多产 ， 发病前一天上街购物劳累使底蜕膜血管出血致 胎盘早剥， 故有胎盘早剥的相关因素。在处理上， 一旦确诊 应尽快结束分娩， 在分娩方式的选择上， 如不具备阴道分娩 条件者 ， 应选择剖宫产结束妊娠 ， 由于早剥时内出血积聚于 胎盘与子宫壁之间， 因持续宫缩而逐渐升高的压力导致血液 侵入胎盘后子宫壁肌层， 并向周 围扩展引起肌纤维分离断裂 变性， 当血液侵入浆膜层时， 子宫表面呈紫蓝色淤斑 ， 即称为