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青岛医药卫生 201 5 年第 47 卷第 3 期 眼睑下垂矫 正术后纠纷案 1 病情 简 介 患 者 ，女 ，25 岁 ，因双侧 上 睑 下垂 曾 于 3 年 前行 双侧 上 睑下 垂矫 正 术 ( 具 体 术 式 不 详 ) ，术 后 患 者仍 有上睑下垂 ，遂于 2012 年 3月 3 日在青 岛某医院应 用额肌悬 吊术行双侧上睑下垂矫正术 。 术后患者 自述右眼摩擦感 ，并于术后第 7 天述 右 眼视 物模 糊 ，遂至某 院眼科 会诊 ，诊 断为 ：( 1) 暴露 性 角 膜 炎 ；( 2) 睑 裂 闭合 不全 ；( 3) 上 睑 下 垂 矫 正 术 后 ，给予 抗炎 及 对症 处理 ，病情 逐 渐好 转 。 2鉴 定结 果 2．1患方认 为 手术失败 ，造成 了眼角膜发炎 ，医院不让转 院， 耽误 了治疗 ，使 病情 加重 ，眼 角膜 溃烂 ，眼 球 留疤 ，眼 皮缝 合 效果 不 好 ，右 眼 皮 中 间没 有 缝 上 去 ，多 一 块 肉，严重毁坏患者的相貌 。 2．2 医方认 为 患 者暴 露 性 角 膜 溃 疡 是 手术 并 发 症 ，患 者 是 由 于眼睑闭合不全导致 ，只要术后护理恰 当，完全可以 避 免 ；对患 者 的诊 治 中 ，医院 态 度 积极 主 动 ，医疗行 为 符合 卫生 法 律 法 规 ，无 过 错 。患 者 不 配 合 治 疗 所 造 成 的后果 应 由患 者 自己承担 。 2．3鉴定 结果 ( 1)根 据 医患 双 方 提 供 的 资 料 、陈 述 、答 辩 及 专 家 现 场提 问 ，专家 鉴定 组综 合分 析认 为 ：①患 者诊 断 明确 为“上 睑下 垂术 后 ” ，手 术适 应证 适 当 ，经 施行 上 睑下 垂矫 正术 后手 术效 果好 。②术 后 出现 右眼异 常 症 状 ，属手 术 并发 症 。③ 医 院 对病 人 术 后 指 导 护 理 方 面 有欠 缺 。 ( 2)鉴 定 结论 ：本病 例 不属 于 医疗事 故 。 3 案例 分析 上 睑下 垂是指患 者在平 视前方时 ，上睑覆 盖角 膜 上方超 过 2mm。上睑下 垂是 因为上 睑提 肌功 能减 弱 或消失 ，如果在无额肌收缩或头后仰和眼球上转的情 况下 ，上 睑可部分 或全部遮 住瞳孔 ，阻挡视线 。 上 睑下垂 可 分 为先 天性 上 睑下垂 和后 天性 上 睑 下垂 。先天 性上 睑下 垂 多数 是 因为上 睑提 肌 发育 不 全或 支 配它 的运 动 神经 ( 动 眼 神 经 ) 发 育 异 常 、功 能 不全所致 ，双侧多见。后天性上 睑下垂可 由多种原 因引起 ，如外 伤 、肿瘤 、重 症肌 无力 、皮 肤松 弛 等 。 手 术前 应对 上 睑功 能进 行测 定 以判 断上 睑提 肌 功能 。测 定 方法 为 ，用 拇 指 于眶上 压住 眉 毛 ，以去 除 额 肌参 与提 上 睑 的 作用 。让 患 者 向下 注 视 ，眼 前 放 1mm 尺 ，零点 对准 上 睑缘 ，再 嘱患 者 尽量 向上 看 ，睑 缘从 下 向上 提 高 的幅度 即 为上 睑提 肌 的肌 力 。正 常 ·医 鉴 案 例· 人上 睑提肌 的 肌 力 为 13～ 16mm，根 据 肌 力 减 退 的 程度 分 为 3 级 ：0 ～ 3ra m 为 弱 ，4 ～ 7mm 为 中 等 ， 8mm 以上 者 为 良好 。肌 力 的强 弱 是 决 定 手 术 方 法 的依 据 。如果 上 睑 提肌 肌 力 良好 或 中等 ，应 该 选 择 上睑提肌缩短或睑板部分切除等增强上睑提肌力量 的方 法 以矫 正上 睑 下垂 ，但 对 肌 肉力 量 弱 或 完 全 丧 失 的病 例 ，只能选 用额 肌作 为 动力 的手术 。 本 病例 为双 侧 上 睑下 垂 ，多是 由于 双侧 上 睑 提 肌 或动 眼神 经发 育异 常所 致 ，属于 先天性 上 睑下 垂 ， 而且双侧上睑提肌肌力较 弱，因此患者 3 年 曾行双 侧 上 睑下垂 矫正 术 才 会 出 现矫 正 不 足 ，术 后 出现 上 睑下垂复发的情况。 由于 双侧 上 睑提 肌 肌力 弱 ，单 纯 依 靠 上 睑提 肌 不能完全矫正双侧的上睑下垂 ，本病例再次手术选 择 了额 肌悬 吊术 。 额 肌 是上 睑提 肌 的协 同肌 ，是 提 高 上 睑 的重 要 肌 肉 ，所 以对 上 睑提 肌 肌 力 小 于 4mm 的病 例 ，上 睑 提肌无法利用，只能利用额肌作为上提眼睑的动力。 以额 肌为动 力 的方 法 很 多 ，可 以通 过 中介 联 系如 丝 线 、金 属丝 阔筋 膜 、眼 轮 匝 肌 和 真皮 ，也 可 以将 额 肌 瓣 转移 或应 用 眉 区额 肌 筋 膜 瓣 直接 与 睑板 联 结 ，以 达 到 上提上 睑的 目的 。 上 睑下垂 矫正 术 的 并 发症 包 括 ：( 1) 矫 正 不 足 ； ( 2) 矫 正过 度 ；( 3) 睑裂 闭合 不 全 ；( 4) 穹 窿 部结 膜 脱 垂 ；( 5) 睑内翻 、倒 睫 ；( 6) 睑外 翻 ；( 7) 上 睑 皱襞 不 对 称 ；( 8) 睑缘 有 成 角 状 畸形 、睑 球 分 离 或 弧 度 不 佳 ； ( 9)感 染 、血肿 ；( 10) 失 明或 眼球 穿通 伤 。 本病 例 选 用 额肌 筋 膜 瓣 行 上 睑动 力 再 造 ，额肌 筋膜 瓣是 一个 有神 经支 配 的 、有 活力 的组 织瓣 ，它利 用额 肌 的 自然 收 缩 ，直 接 上 提 上 睑 。手 术 结 束 应 于 结膜 囊 内涂 敷多 量 抗 生素 眼 膏 ，以免 纱 布 敷 料 擦 伤 角膜 。包扎外 敷 料 的压力 应加 于眉 区 ，而不 是 眼部 ， 48h 后去除外敷料 ，清洁外眼 ，结膜囊 内每晚睡前上 眼 膏 ，持 续 到睑 裂可 以完 全 闭合 。 本 病 例 可能 为 术 中无 意 刺 破 角膜 ，或 术后 外 敷 料包扎不当，压力加 于睑裂闭合不全且暴露之角膜 上 ，角膜 由于敷料 摩擦 发 生上皮 脱 落 、浸 润 、溃疡 ，从 而 出现 暴露 性角 膜炎 这一 相关 并发 症 。 本 病例 虽然 诊 断明确 ，手 术适 应证 选择 适 当 ，但 仍 出现 暴露 性角 膜 炎 这 一严 重并 发 症 ，这 与手 术 者 术 中操 作 的精细 程 度 、手 术 者 跟 病人 的沟 通 以及 医 院在手 术后 对病 人 的指导 和 护理方 面 的欠 缺有 很大 关 系 。 因此 ，加 强 医护 人 员 的爱 伤 教 育及 提 高专 业 技 术水 平 ，加强 与患 者 的沟通 与交 流 ，做好对 患 者术