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188宝金博页面版: 临床科室医疗质量考核评分标准

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内容提示: 忻州市人民医院临床科室医疗质量考核评分标准 考核评分项目 分值 考 核 内 容 考 核 检 查 方 法 扣 分 原 因 得 分 医疗质量 组织与管理 10 各科室有主任、 护士长、 总住院医师组成的“质控小组” ;每月 1 次医疗质量自查(病历质量、 医疗规章、 医疗安全);自查结果有记录、 对存在问题有改进措施和意见。 住院医师对所管的病人每日上、 下午至少各查房一次; 主治医师每日查房一次; 对新入院患者 2 日内(重、 危患者24 小时内)必须有一次上级医师查房,审查新入院及危重患者的诊疗计划; 病危患者每天、 病重患者至少 2 天、 对病情稳定的患者至少 3 ...

文档格式:DOC | 页数:2 | 浏览次数:316 | 上传日期:2012-11-22 15:45:59 | 文档星级:
忻州市人民医院临床科室医疗质量考核评分标准 考核评分项目 分值 考 核 内 容 考 核 检 查 方 法 扣 分 原 因 得 分 医疗质量 组织与管理 10 各科室有主任、 护士长、 总住院医师组成的“质控小组” ;每月 1 次医疗质量自查(病历质量、 医疗规章、 医疗安全);自查结果有记录、 对存在问题有改进措施和意见。 住院医师对所管的病人每日上、 下午至少各查房一次; 主治医师每日查房一次; 对新入院患者 2 日内(重、 危患者24 小时内)必须有一次上级医师查房,审查新入院及危重患者的诊疗计划; 病危患者每天、 病重患者至少 2 天、 对病情稳定的患者至少 3 天记一次病程记录; 疑难、 危重病人必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录; 首次病程记录在患者入院 8 小时内完成, 病人入院后 24 小时内完成入院记录; 主治医师首次查房记录在患者入院 48小时内完成, (副) 主任医师查房每周有 1 次记录。 急诊抢救在 5 分钟内到位, 急会诊在 10 分钟内到位, 平会诊在 24 小时内到位; 会诊医师须总住院医师或以上职称, 紧急会诊可由值班医师先行现场处理, 同时上报本科室二线值班医师, 后续处理由二线医师负责指导执行; 会诊医师应认真填写会诊意见(包括临床情况、 诊断意见、处理措施及相关诊疗建议等内容) ; 会诊意见的执行情况应由主管医师在病程记录中如实反映。 普通病人入院 1 周、 危重病人入院 3 天内不能确诊或疗效不确切的病例, 应及时组织讨论, 并有讨论记录, 讨论记录应符合规范。 提问质控小组成员 2 人: 介绍质量自查情况; 查质控记录: 无组织扣 3 分, 未开展工作扣 3 分, 无记录扣2 分, 记录不齐全扣 1 分/项。 三 级 医 师 查 房 制 度 5 抽查 5 份住院病历。 询问在院病人 5 人, 未按时限完成查房一次扣 1 分, 入院两天内无上级医师查房扣 3分, 上级医师无签字一处扣 1 分, 未按时完成入院记录或首次病程记录一份扣 3 分; 查房病程记录不确切或不规范一处扣 1 分。 急诊 会诊 制度 5 抽查当天的会诊单; 访问当天收治的急诊病人; 现场模拟呼叫或根据投诉意见, 一次不到位扣 2 分, 发现一人不及时扣 2 分; 会诊项目填写不全、 病历摘要简单、 缺项等每次扣 1 分; 会诊意见为在病程记录中如实反映扣 2 分。 疑难危重 病例讨论 非手术 10手术 5查入院 10 天内病例或危重病例 5 例,查疑难病例讨论记录本,发现 1 例未做到扣 4 分,记录不及时每例扣 2分, 记录不规范每例扣 2 分。 执业医师法 执行情况 5 检查科室无证照医师书写医疗文书且无上级医师签字 查运行病历 10 份, 发现 1 例扣 1 分 死亡病例 讨论制度 5 住院病人死亡后 1 周内举行讨论,由科主任或副主任以上职称的医师主持;讨论内容包括死因、 死亡诊断及对治疗抢救措施的分析总结和应吸取的经验教训、 改进意见、 措施等, 讨论记录应符合规范。 对中、 大手术要有术前讨论意见(对术前诊断、 手术适应证、 手术方式、 麻醉方式、 输血选择、 预防性应用抗菌药物等进行认真讨论并做好记录) , 术前要有术者查房记录,择期手术术前有麻醉师查看病人的意见记录, 完成术前小结, 完成常规的术前准备及必要的辅助检查。 高风险手术须履行审批手续; 手术病人必须有安全核查表和风险评估表。 术后首次病程记录在术后即时完成, 术者(或一助)24 小时内规范完成手术记录、 有签名、 有记录时间, 术前各种知情同意书内容完善、 签名符合规定。 查科内死亡病例病历, 死亡病例讨论记录本, 发现 1例未讨论不得分, 讨论记录不规范 1 处扣 1 分。 医 疗 规 章 制 度 围手 术期 管理 制度 手术科室 5 查大、 中手术病历 5 份, 无术前讨论记录每例扣 2分, 无术者查房记录每例扣 1 分, 无术前小结每例扣1 分, 高风险手术无审批每例扣 1 分; 术后首次病程记录不及时完成每例扣 1 分, 手术记录不及时完成每例扣 1 分, 术者未及时签名每例扣 1 分; 输血、 麻醉、手术同意书无患者/家属签字每例扣 2 分, 无医师签字每例扣 1 分, 未完成常规的术前准备或缺必要的辅助检查扣 1 分。

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