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医 师 进修 杂志1 99 。年 第6期刺 激 气 体 中 毒 性 肺 水 肿山 东 省 立 医 院 陶仲 为本 文 内容 包括:1.刺 激 性 气体:2.金 属 烟雾,3.燃 烧 时 的 烟 雾.这 些气 体 均 有 刺 激 性 和 毒性,故 吸 入 后 有 呼 吸 道 损 伤和 肺 水 肿.现 分 述 于下:一、刺滋性 气 体 ( ir ri ta ntg as e s):包括 高水溶性 毒物,有 氯 气 ( C l:) 为一 种黄 绿色 气 体,氨( N H。) 为 无色、澳 ( Br) 暗 棕色. 、氟 化氢 ( HF ) 无色、二 氧 化 硫 ( 5 0:) 无 色:低 水 溶 性毒物,有 光气 (C O C I :) 无 色、氮 氧化 物 ( N O:)红 棕色、 硫酸二甲 醋 ( C H 劝:·5 0`) 无色、毅 基镍 ( N i ( C O`) ) 无色.这 些气体 中,高水 溶 性 者吸 入 后 起病 迅 速,低水 溶性 者 则 有 一 定 潜 伏期 后才起病,但均对眼、粘 膜、 皮 肤 、 呼吸 道有 较强 烈刺 激.其 发 病 轻 重 和 吸入 气 体 的 浓 度、量 和 持 续时 间 相 关.以 上气 体多 数 和 氯 气 引 起 的 基本 病变相 似,故 常 以 氯 气 为 代表 来 讲 述 其 对呼 吸 道 的 损伤:吸 入 的 初 期 (。 一 6 小 时) 有 呛咳、喘鸣、胸骨 后 不 适、血 痰、甚 至 发 生 窒 息致 死,检 查 呼吸道 有充 血 和 炎 症 表 现,轻 者将 病 者移 离 事故 地 点后 渐 缓 解,重 者则病变 继续 进展,在吸入 后 的 6小 时 至8夭 内发 生 严 重 口 咽部、上 气 道 水 肿 和 梗阻,支 气 管粘 膜弥 漫 性 炎 性渗 出,及由分 泌 物、粘膜 碎屑形 成 的 痰 栓使小 气 道 梗阻 和 肺 不 张,继而 发 生肺 水 肿.此 时 肺 功 能 的 主 要 改 变有显著 的肺活量减 少,肺 顺 应 性 降低,气 道阻 力 增 加,和 低氧、或 有 高 碳 酸 血 症.同 时 并发 的 病 情 有呼 吸 衰竭,心 动 过 速,心 律 失常、心 力 衰 竭 和 支气管 肺炎。其治 疗 主 要 为 支 持 疗法,酌 情 吸入 中 和 剂 以减 轻呼吸 道 损伤程 度 和 减 少 肺 水 肿 的 发 生,对 成酸 类 毒 物 如 氯、氮 氧化 物,氟 化 氢等 以5 呱 N a HC O。 雾 化,成 碱 类 毒 物 如 氨 则 以5 肠 硼酸 雾 化,光气 以 2 0 呱 乌 洛 托 品 1 0 ~ 2 0m l静 注,其可 与 光 气拨 基 结 合 而 防 止肺 水 肿.治 疗 过程 中 应 重 视 保持气 道 通 畅,包 括应用 超饱和 湿化 (s u p e r sa tu卜a t edhuI U i d i f ic a t i o n)、 支 扮 d、导管吸 出 痰栓,需要 时应 采用 气 管 切 开,切 开 以 选 用 口 径 大些便 于 清 洁气道 的气 管套管为 宜,呼 吸 机 通 常 应 用容 t 型,肺 水 肿 时 酌 用 P E E P.可按Pa O :测 定 调节 吸入 氧浓 度,技a C 0 t测 定 调 节 潮 气 量和 每分 钟 通 气 量.应用 肾 上腺 皮 质激 索 减轻 肺 部病变的 渗 出 以 缓解肺 水 肿.经 适 当治 疗 后 于 病 程 的1一 4 周 内气道 损伤 及肺 水 肿病 情 渐 恢复,但 肺 功 能如 肺容 量、气 体分 布 和 弥 散 量 等 通 常 于 病 程的4 周以后 才恢 复 正 常,仅 有 个别病 例遗 留 慢 性支气 管炎、支气管 扩张 等慢 性 呼吸 道 疾 病.二、金 属姻 祥 ( 扭ea t l fu m e s),为 吸 入氧 化金属 的 烟 雾 引起,包 括锌、 铜、 镁 、镐、铁、锰、镍、 洒 、锡、锑等 在 冶 炼、电 镀、熔化 时 产生的 烟雾,通常 在 4 一 8 小 时 起 病,迅 速 发生 口 渴、口 有 金属 味、咽 干、寒 战、 高烧、肌 疼、咳 嗽、气 短等 类 似流感 和 上 感 表 现,常 于 2 4 ~ 4 8 小 时 内缓 解 后 由 于不 断 接 触 金属 烟 雾 而 继 续 获 有 免疫 故不 出 现症 状,但 多 在星 期 日 休 息停止接 触 后于星期 一 上班接触 后 再 次发 病,故 称为周 一 热 ( M。 -nda ymo r nin gf e ve r).严 重 的金属 烟 雾 吸入可 弓 } 起间质 和 实质 性 肺 水 肿,尤 其 汞 蒸 气的吸入,则 除 有 周 一 热 的 临床 表 现外,尚 有 咳 嗽、血 性痰,呼 吸 困 难 及 胸 部 发 紧。 肺水肿 常 于 吸入3 ~ 4 小时 后 发 生,严 重 者可 死亡.高 浓度 钦 的吸入,亦能引 起呼 吸道 粘膜 刺激 及 并 发肺 水 肿.本病 治 疗主 要 为对症疗法,需要 时 应 用 琉基 或依地酸 类解毒 剂,肺 水 肿 时 予 以 氧 疗、保暖、加 强 护 理 等.三、热伤 及 烟 吸 入 ( T he r 组 al inju r y a n dsookeinhala t i o n),空 气热 到1 5 0 ℃ 以 上时,虽然 可 烧 伤面、口 咽及 上 呼 吸 道、产生 上 气道 的 水 肿,但由 于超 热 空气经过 口 咽 及气道到 达下呼吸 道 前 温 度 已 迅 速 下 降 并 不 造 成 肺实 质 的 损伤,故 损伤 下气道 和 造 成 肺 水肿 主要 由高热 时 产生 的 烟 吸入 所 致.烟由含碳微粒 的 气 体 组 成,由’于 火 灾,高 温 等将 建 筑 材料 和被 燃 烧物 质 中含有的 乙 醛、酮 及有机酸 等 游 离,并被 含碳 的 微 粒 携 带形成有 化 学刺 激 性 和 毒 性 的烟 雾 ( o t i xcfum -e s),被吸 入 产 生 上,下 气 道 粘 膜 的 充 血、水肿、糜烂、溃 疡、 坏死 ,而 致 呼 吸 道梗 阻.继 之 在病 程 的1 ~ 2 日 内发 生肺 间 质 和 肺 实 质水肿,以 及坏 死 和 脱落 的 组织碎屑形 成 支 气管、细 支 气 管 的阻 塞 而 发 生 肺 不 张、`肺顺 应 性降 低.活 性 物 质 缺乏、毛 细血 管 通 透 性 增 加 等,最终 导 致R D SP A