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80 ese J ournal of C linical Pr — a — ctic al M． e ． ． d．．．．．．i．．c．．．．．i．．．n．．．．．e．．．．．．,．．．．．．．．．N．．．．．．．．o．v ember,——2—0—05 , V o 局部切除治疗老年早期低位直肠癌 杜福智 中图分类号：R735 文献标识码：B 文章编号：1729-5386 (2005) l1-0136-10 低位直肠癌是指腹膜返折 以下的直场癌变， 多数病例靠 直肠指诊内镜下的活检即可明确诊 断， 行局部切除或麦尔氏 手术治疗， 笔者认为从老年人的生理实 际出发 ， 可行局部切 除治疗，5 年随访较麦尔氏治疗 ，5 年生存率无明显差异 。 1老年低位直肠癌 1． 1 老年的界定应依据病人的身体综合情况界定为 65～ 70 岁 以上 。 1． 2 老年人的生理特性理指标明显下降， 新陈代谢率 明显降低 ， 其肿瘤的活动性也 明显较中青年降低 ， 其肿瘤 自然生存年限延长， 肿瘤三大转 移途径的转移速度减慢， 机体免疫力下降， 抗创伤力及 自身 修复功能均下降。 1． 3 低位直肠癌笔者认为，低位直肠癌是指腹膜返折以下 的直肠产生癌变 ，最近 出版 的 消化器官肿瘤学 )) Il 对直肠 三段的划分是： (1)直肠 乙状结肠段(RS)，因该段有 乙状结肠 延续下来的可视性系膜 ，生理解剖学上算作 乙状结肠的范 畴，而血供又属直肠上 A 范围，且具与直肠相同的淋巴引 流特点， 故划归为直肠乙状结肠段； (2)直肠上段(Ra)是第二 骶椎下缘到腹膜返析 以上的一段直肠， 长约 9～10cm， 此段 以上的肿瘤，无论是Dukes A、B、C 哪一期，只能实施整 块切除术， 均应做直肠前切除术； (3)直肠下段(Rb)是直肠腹 膜返折到齿状线 的一段直肠 ， 长约 5~ 6cm， 齿状线上 1． 5cm 左右的直肠因是埋在肛提肌之内的， 外科学上算作是肛管的 范围， 但低位直肠癌包括 了腹膜返折和齿状线之间肠段的癌 肿。从距肛缘的距离上分 ： 7cm 以下为下段 ，7～l 0cm 为中 段，10cm 以上为上段。 1． 4 早期直肠癌通常早期直肠癌不 是习惯上称谓浸润型癌 的早、中、晚期直肠癌， 而是异于浸润型癌的粘膜内癌或粘 膜下癌 ， 没有浸润到直肠肌层 ， 没有发 生血运或淋 巴的远行 转移， 局部切除后即彻底治愈。 但老年早期直肠癌可界定为 浸润型癌 的早期，即癌 已突破粘膜到达肌层 ， 但未浸出肌层 外 ，无血、淋 巴转移者。 1． 5 早期癌的诊断直肠腔 内超声波、内镜检查是诊断早期 直肠癌的可靠手段， 亦可依靠直肠指检诊断， 还应依据病人 的临床症状及表现 ， 排便习惯改变 ， 脓血便， 里急后重感等 ， 最后依靠直肠活检(咬检)确定诊断。 2外科手术治疗 机体发展到 65 岁以后身体 多项 生 作者单位：山东省德州卫生学校附属医院(2530 16) 作者简介：杜福智，男，42 岁，副院长，副主任医师。 因为直肠和排尿、生殖、肛门器官的关系密切， 过多切 除会影响术后生存质量 ， 在保证癌根治的原则下， 应尽量采 用微创科技技术， 故低位早期直肠癌 的外科治疗常用的方法 是 ：(1)经肛门切除 ；(2)经括约肌切除；(3)经骶切除 。无论 哪种方新的切除，若具有术后病理论定切缘 ， 脉管浸润或 癌肿分化程度差 1／ 3者，必须追加根治术。 2． 1 经肌 门切除术如果是易于从肛门内脱出的肿瘤， 不必 全身麻醉即能切除，但多数需局部麻、鞍麻、硬膜外麻醉， 采用折刀位(肿瘤位于前壁)，截石位(肿瘤位于后壁)，充分 扩肛达 4~ 6cm，然后根据肿瘤的形态、大小和部位分 3种 情况进行切除， 但原 则是距肛缘 5cm 以下的 M-ca 才经肛门 切除。 2． 2 经括约肌切除病变较大 ， 其下缘又接近或波肌肛管从 后方切开内、外括约肌和肛管直肠 ，使创 口获得 良好视野 ， 该入路是Bevan于 l9l7年首先报道， 但通常称York Moson口 J 法 。 假如切开的耻骨直肠肌 ， 外括约肌和骨括约肌又按层次 进行缝合， 便不必担心术后的肛门失禁问题。 所以临床上多 选择经骶或近似经骶的切除术 J。 2,3 经骶局部切除术低位早期直肠癌的经骶局部切除术， 笔者采用距肿瘤边缘上下 lcm 的肠段切除术， 其优点为： (1) 粘膜不会受到挫伤，便于术后病理学做出浸润深度的判断； (2)术前诊断与术后病理检查 尚有一定距离，凡属局部切除 的低位直肠癌行肠壁全层切除术并不会增加手术的难度； (3) 可适当的多切除直肠系膜 。 腹膜返折 以下的早期直肠癌 ，当由骶部打开直肠后， 病 变就会完整地暴露在视野之 内， 因由骶前弯牵起直肠后 ， 可 允许切除 5cm 左右的肠段，稍加游离直肠 ，即可容易地切 除肿瘤边缘 1． 0～1． 5cm 的肠管。肿瘤靠近肛门刀可切断部 分耻骨直肠。拷赡し嫡劭汕谐补 。 在骶前筋膜和 Waldeyer 筋膜之间分离直肠达腹膜返折 水平。当打开 Waldeyer 筋膜 后即显露 出直肠壁外脂肪层 ， 该层是直肠系膜 ， 疑似 SM—c a 时，要尽量上下切除，以清 除可能转移的 N。 ，及难 以发现的癌细胞灶。钝性分离直肠 达 Denoviliere 筋膜 ， 与直肠和前列腺(阴道 后壁)间隙中通过 牵引带， 连牵引边游离直肠前壁 。 如果剥离的层次欠清晰， 直肠的前上侧方便是 Douglas 窝， 在此切开进入腹腔， 顺着 肠壁向下游离更为容易 。 直肠指诊 ， 进一步确定肿瘤位置 ，打开肠腔后， 于肿瘤 基底部注射 l ：20 万的肾上腺素生理盐水 5ml ， 一方面会减 少出血，另一方面看肿瘤是否会 “浮起” ，进一步确认为早 一维普资讯 http://www.cqvip.com