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128 医药前沿临床研究 医药前沿 2017年1月 第7卷第3期我院从 2012 年 6 月至 2016 年 1 月对结石性胆囊炎、胆囊息肉施行腹腔镜胆囊切除术（LC）156 例，取得良好效果，现报告如下：1.临床资料与方法1.1 一般资料本组病例 156 例，男 71 例，女 85 例；年龄 18 岁～ 75 岁，平均年龄 50 岁；病史 6 个月～ 15 年不等；慢性结石性胆囊炎140 例，胆囊息肉 10 例，急性发作结石性胆囊炎 6 例；合并高血压 26 例、糖尿病 5 例、冠心病 10 例、腹部手术史 9 例、慢支炎 5 例、肝硬化 1 例。术后病理检查均与术前相符。1.2 手术方法患者均采用气管插管全麻，部分患者术前留置胃管、尿管；体位：仰卧头高足低左侧卧，CO 2 气腹 12 ～ 15mmHg（1mmHg=0.133kPa)；刚开始采用 4 孔法，随着操作的熟练，采用 3 孔法；在电视腹腔镜直视下解剖胆囊三角，分离出胆囊管，胆囊动脉，用钛夹处理胆囊管和胆囊动脉；用电凝钩烧灼 + 吸引器推剥顺行剥离切除胆囊；从剑突下取出胆囊。电凝止血，必要时放置引流管；术后抗炎、支持治疗 2 ～ 7 天。1.3 术后观察患者无论是疼痛、下床活动时间、出院时间及并发症均优于传统开腹手术。2.结果156 例患者均全部治愈，中转开腹 3 例（1.92%），胆总管损伤 1 例（0.64%），大出血 1 例（0.64%），另 1 例则因粘连严腹腔镜胆囊切除 156 例体会石文兵（贵州省平塘县人民医院 贵州 平塘 558300）【关键词】 腹腔镜；胆囊切除；治疗结果【中图分类号】R615 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）03-0128-0210min/ 次，3 次 /d，以增强吞咽反射；②张口训练，采用 K 点刺激法，刺激腭舌弓和翼突下颌帆的中央位置，每日 3 次，每次 5 组；③感觉促进综合训练，冷刺激训练，每日 2 次、15min/次；④补偿策略：以声门上吞咽、超声门上吞咽、点头吞咽为主，每次 10 组，1 日 3 次。（2）直接训练：在吞咽功能逐步恢复后，进行进食训练为主，仰卧位 30°，选择柔软、易变形、有适当黏性、不易松散、不易滞留粘膜食物，每口量 1 ～ 4ml 之内，间断配合空吞咽、交互吞咽等补偿训练。1.2.2 观察组 在吞咽功能训练基础上，配合吞咽功能障碍治疗仪治疗。参数：频率 40Hz、电流 15 ～ 23mA，对称双向方波，波宽 1ms，颏下张贴表面电极，初次治疗问询患者感受，治疗时配合热刺激训练，每次 30min，1 周 1 ～ 2 次，连续 4 周。1.3 观察指标治愈率，治疗前后洼田饮水试验评分。1.4 疗效判定痊愈：吞咽障碍消失，吞咽功能 6 级，正常饮食，饮水试验 1 级。饮水实验：② 1 分，一饮而尽无呛咳，5s 以上饮。虎 2 分，分次喝完，无呛咳；③ 3 分，一次喝完但有呛咳；④ 4分，分次喝完有呛咳；⑤ 5 分，多次呛咳，无法正常饮完[2] 。1.5 统计学处理使用Excel表记录数据，SPSS20.0统计学软件进行统计处理，采用（x- ±s）反映计量资料，两组间比较前，采用 Kolmogorov-Sminmov 法检验是否符合正态分布，若符合则采用方差后 LDS-t 检验，否则采用Mann-Whitney U秩和检验。计数资料用n或n(%)表示，并采用 χ 2 检验， P ＜ 0.05 认为差异具有统计学意义。2.结果观察组痊愈率66.67%（14/21）高于对照组23.81%（5/21）。治疗后，观察组与对照组饮水实验评分分别为（1.1±1.3）分、（2.1±1.1）分，低于治疗前（4.1±0.6）、（4.0±0.7），组间对比观察组低于对照组，差异有统计学意义（ P ＜ 0.05）。3.讨论脑卒中后吞咽功能障碍发生机制较复杂，吞咽皮质中枢、皮质下投射区域损伤是关键病机，相关肌肉运动、协调性下降是直接原因。中枢神经系统在结构和功能上具有一定的可塑性和重组能力，反复吞咽训练可以刺激中枢神经建立新的运动投射区，促使原有功能恢复[3] 。一般正常的吞咽过程包括认识食物、进食、咀嚼形成食块、口腔感知并吞送食块、食块通过咽部、食块通过食管，通过吞咽功能训练有助于帮助损伤的神经反射功能代偿性恢复，锻炼相关肌肉运动，提升肌肉运动协调性，还可预防吞咽肌废用性萎缩发生，大大提高吞咽反射区域敏感性，强化反射，使吞咽更加有力[4] 。吞咽训练已成为脑卒中后吞咽功能障碍的基础治疗方法。但吞咽训练也有一定的局限性，主要体现在：①训练内容繁多，家属掌握困难，而护士完成训练则需要耗费较多工时，而在我国床护比较低；②对患者的配合能力提出了较高的要求；③早期训练较困难，容易出现疲劳。吞咽功能障碍治疗仪获得 FDA 批准，具有 A 级循证证据。肌电刺激，可兴奋咽喉部肌肉，防止失用性废用，减轻肌肉萎缩，同时反复刺激兴奋大脑高级运动中枢，实现系统功能重新组合，促进新的传导通路形成，其作用与训练相类似。国外学者对比治疗前后纤维支起管镜、X 线检查结果，发现治疗后括约肌开放时间明显延长、喉最大位移量明显增加[5] 。本次研究显示，采用吞咽功能训练联合吞咽功能障碍治疗仪治疗脑卒中后吞咽功能障碍，观察组痊愈率达到 66.67% 高于对照组 23.81%，治疗后饮水实验评分（1.1±1.3）分低于对照组（2.1±1.1）（ P ＜ 0.05），疗效肯定。吞咽功能障碍治疗仪联合吞咽功能训练治疗脑卒中后吞咽功能障碍，有以下优势：①在患者配合不到位的早期，便可开展神经肌电刺激；②肌电对肌肉的作用可有效减少肌酸产生，减轻肌肉疲劳；③治疗仪对患者的配合能力要求较低，节省了护理量，操作简单，克服了吞咽功能训练质量不稳定及训练量不足的缺点[6] 。本研究结果也更进一步证实采用吞咽功能障碍治疗仪联合吞咽功能训练治疗脑卒中后吞咽障碍疗效较单纯吞咽功能训练疗效更好，能进一步改善患者吞咽功能，降低了相关并发症发生风险。【参考文献】[1] 中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组，中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2010，[J]. 中华神经科杂志，2010，2（43）：146-153.[2] 孙启良 . 正确理解和应用临床饮水试验 [J]. 中华物理医学与康复学杂志，2013，35（2）：81.[3] 窦祖林，唐志明，兰月，等.吞咽障碍临床与研究进展--美国、日本吞咽障碍年会热点透视[J].中国康复杂志，2013，28（9）：859-861.[4] 卢彩霞，陈淑萍 . 不同冰刺激治疗方案对脑卒中后吞咽困难的影响 [J]. 中华现代护理杂志，2014，20（4）：376-378.[5] 韩婕，阎文静，戴玲莉，等 . 表面肌电图在脑卒中吞咽障碍患者康复疗效评估中的应用研究[J].中国康复医学杂志，2013，28（6）：579-581.[6] 谢镇良，聂金莺，邓土宝，等 . 肌电生物反馈疗法与神经肌肉电刺激治疗脑卒中后吞咽障碍的疗效对比 [J]. 中国康复，2013，28（2），99-102.万方数据