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早可在治疗后6 ～ 9个月, 治疗1年的变异率约20% , 5年的变异率约70%。 发生变异后, 有少数患者病情严重, 可出现黄疸, 甚至失代偿肝病表现, 应引起临床医生的重视。HBeA g 阴性的慢性乙型肝炎治疗困难, 干扰素治疗复发率较高, 拉米夫定治疗有效, 但治疗1年后的患者仍有较高的复发率, 延长疗程可使复发率下降, 但对该人群的最佳疗程和停药指征有待于进一步研究。拉米夫定治疗儿童乙型肝炎有效, 美国对2 ～ 17岁慢性乙型肝炎患者经拉米夫定治疗的临床试验结果表明, 疗效和安全性与成人相似。 美国食品药品协会 (FDA) 已批准用拉米夫定治疗儿童慢性乙型肝炎。4　新开发的核苷类似物A defovir (ADV , 阿德福韦) 目前正在进行ADV 用于治疗慢性乙型肝炎的期临床试验, 已完成的体内外试验显示,不论对HBV 野生株、 前C 区变异株、 YMDD 变异株, 还是拉米夫定耐药株, ADV 都有很强的抗 HBV 作用, 迄今尚无ADV 引起变异的报道, 但理想的剂量、 疗程及安全性有待进一步的研究。 FTC (Coviracil、 Em tricitabine) 其特点是在拉米夫定的5′位增加一个氟原子, 具有抗 HBV 和抗H I V 作用, 并有和其他核苷类似物的协同作用。 由于 FTC 与拉米夫定结构相似, 可能有交叉耐药性。L 2FMAU (Clevudine) 体外试验有抗 HBV 及抗 H I V 作用其治疗慢性乙型肝炎的疗效正在进行临床评价。5　胸腺肽 Α1胸腺肽 Α1治疗慢性乙型肝炎的临床研究世界各地的报道结果不一, 台湾1项98例慢性乙型肝炎患者经胸腺肽 Α1治疗的研究结果显示, HBeA g 血清转换率41% , 对照组仅9%。 尽管也有研究提示胸腺肽 Α1治疗组与对照组 HBeA g 血清转换率比较并无显著性差异, 但一般认为胸腺肽 Α1仍然是治疗慢性乙型肝炎的重要方法之一。6　细胞因子细胞因子是机体对微生物或外来抗原引起反应后分泌的多肽, 有些细胞因子有较强的抗病毒活性, 已有几种细胞因子用于治疗慢性乙型肝炎的研究, 但除干扰素外疗效均有限。I L 212具有促使 T 0细胞分化为 T 1细胞的作用, 并诱导 I L 22和干扰素 Χ产生, 提示可能具有抗病毒活性和增强对病毒感染的肝细胞免疫清除作用。 但 I L 212治疗慢性乙型肝炎的疗效还需进一步研究。7　治疗性疫苗已有几种治疗性疫苗正在进行临床试验。 有一项研究显示, 47例慢性乙型肝炎患者在接受4次治疗性疫苗 GenHevacB后, 有40% 的患者HBeA g 消失, 对照组71例无1例 HBeA g 消失。 另1研究显示, 103例慢性乙型肝炎患者接种治疗性疫苗Hepagene, 1次月, 共12个月, 75% 的患者产生了抗2HB s。 尽管治疗性疫苗研究已取得很大进展, 但仍有许多问题有待于进一步研究。重症肝炎的治疗匡荣光　李延青　 (山东大学齐鲁医院　250012)　　重症肝炎是由肝炎病毒引起, 肝实质短期内大量坏死致肝功能衰竭的一类综合征。 其病情凶险, 病死率高, 强调早诊断、早治疗。 目前对重症肝炎时是否应用抗病毒治疗存在争议。 有学者认为在重症肝炎发生过程中肝炎病毒只起启动作用, 持续的病理损伤是病情发展的关键, 因而使用抗病毒药治疗无益。但多数学者认为在重症肝炎早期, 抗病毒治疗是终止剧烈的免疫反应的首要而关键的环节, 因而在疾病早期及存在病毒活跃复制的中期, 应给予抗病毒和免疫调控治疗。 可应用干扰素, 为克服其对细胞免疫的促进作用, 应联合应用干扰素与环孢素。常用的抗病毒药物有: ①膦甲酸钠: 为非核苷类药物, 能抑制多种 DNA 和 RNA 病毒; ②拉米夫定: 属核苷类药物, 对HBVDNA 有明显抑制作用; ③氧化苦参碱: 是从中药苦参中提取的有效成分, 抗 HBV 的疗效与干扰素类似。 需要指出的是,抗病毒治疗仅是综合治疗的一部分, 还需采用以下治疗。1　免疫调节治疗常用药物为: ①肾上腺皮质激素: 对急性重型肝炎多数学者不主张应用。 亦有认为在病程早期、 短程 (3～ 5日)、 中等剂量应用可有一定好处, 至病程晚期则禁用。 ②胸腺肽: 胸腺肽160 ～ 200mgd 静滴或胸腺肽 Α111 6mgd 皮下注射。 有人联用胸腺肽与短程肾上腺皮质激素, 认为可提高疗效。 ③甘草酸:如强力新、 强力宁、 甘利欣, 有类似肾上腺皮质激素作用, 而无加重继发感染之危险, 因具有较强的抗炎、 护肝及改善肝功能作用而被临床广泛使用。2　促进肝细胞再生治疗促肝细胞生长素 (PHGF) 可促进肝细胞DNA 合成及其再生与修复, 提高枯否细胞功能, 抑制 TN F 产生, 减少细胞膜脂质过氧化, 减轻肝细胞损伤, 提高重症肝炎的存活率。 用法:100～ 200mgd 静滴, 3～ 4周 为 一疗程。 前列腺素 E1(PGE1) , 有扩张肝脏血管, 改善微循环, 促进肝细胞再生, 稳定溶酶体膜, 减少 TN F 产生, 减轻肝损伤的作用。 对重症肝炎有一定治疗作用, 并有扩张肾血管、 调节水钠平衡及利尿作用, 从而预防肝肾综合征, 但副作用 较大。 近年来生产出PGE1脂微球载体制剂即凯时, 具有靶向性、 持续性、 高效性、用量小、 低副作用等特点。 用法: 凯时10 ～ 20Λgd 静滴, 1～2周为一疗程。 据报道, 胰高血糖素—胰岛素疗法能有效地促进肝细胞再生, 且有降低肝昏迷患者血氨的作用。 对急性重症肝炎早期肝昏迷有一定疗效。 用法: 高血糖素1mg 与胰岛素10U 加入10% 葡萄糖液静滴, 每日1次, 疗程2周。 重组人生长激素 (r2hGH) 具有促进肝细胞再生及蛋白质合成, 改善负氮平衡的作用, 同时还能提高免疫功能。 有人用于治疗慢性重症肝炎合并低蛋白血症者, 取得一定疗效。852003年第43卷第10期山东医药