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中国实用眼科杂志 2007 年3 月第 25 卷第 3期C—h in J P ra tt O p h th alm ol , M—arc h 20 07, V ol 25 , N o ． 3 中间葡萄膜炎误诊一例 李睿琴唐仁 泓 中间葡萄膜炎是—组主要累及睫状体平坦部、 玻璃体基底 部、 周边视网膜和脉络膜的炎症性和增殖性疾病。 其病因尚不 完全清楚，早期无明显的视功能障碍，眼前节炎症轻微或无， 加之不同医生对此病的认识等方面的不同， 其误诊率达58 ％～ 67'／ ,t”。本文报道 l 例伴脑脊液改变的中间葡萄膜炎病例。 患者女49岁因复视4天入神经内科。 患者诉双眼向 下视时出现上下方向重影，紧贴。入院前 l O天出现头晕、头 痛， 经抗感染治疗无效。 入院体查神经系统未见阳性体征。 入 院拟诊 复视查因①多发性硬化? ②颅内感染? 完善血常规、 血沉、PPD 皮试、胸片、视野、视听诱发电位均正常。MR 示 右侧枕叶小结节异常信号， 性质待定， 脑软化或肿瘤性病变? 住院后2天患者出现右眼视物稍：， 入院后第4 天行脑脊液 检查示潘迪氏阳性，细胞总数8O × l O 数：成人0 ～ 8 X l ／ IJ )，白细胞数60 X l 0叽 ，蛋白定量： 804mg／ L (参考范围：150 ～ 450mg／ L )。 经静滴抗病毒及抗细 菌等对症支持治疗， 患者复视明显好转， 头晕减轻，脑脊液细 胞数及蛋白量均有下降。 入院后 l 周出现右眼稍红，予喹诺酮 类眼液滴眼l 周无明显好转或加重。 眼科诊，右眼视力0． 9， 左 眼视力 1． 0，右眼结膜轻度充血，余眼部检查基本正常，复视 检查正常。 诊断为 颅内感染所致? 颅神经麻痹? 建议予神经 营养及能量合剂。3天后患者右眼视力明显下降。右眼眼前灰 白色雾样影遮挡伴点圈状灰黑色漂浮影， 无明显眼痛及视物变 形，无毛发及皮肤改变，无耳鸣等其他不适。再请眼科会诊， 右眼视力0． 4，左眼视力 1． 0。右眼睫状充血 (+ )，角膜透明， K P可疑，前房少许浮游细胞，玻璃体混浊，眼底视网膜近周 边部见白色雪球样混浊， 余眼内结构窥不清， 考虑为右眼葡萄 膜炎 (V- K H 综合征? )。因患者存在脑脊液改变，并出现右 眼葡萄膜炎，考虑为y ogi- 小柳一原田。颊咦胙劭。 转科体查 右眼视力0． 2，加小孔O． 3，左眼视力1． 2。Goldman 眼压计测右眼眼压 32mmHg, 左眼眼匿14mmHg。右眼睫状 充血 (+)，角膜光滑，透明，少量散在灰白色粉尘状KP，前 房深度可，数颗粉尘状灰白色颗粒漂。琓yndall (+ )，虹膜 纹清无前后粘连， 余眼前节正常， 玻璃体内大量灰白色条索状 及细颗粒状混浊，下方玻璃体约5点至7点半方位见数处散在 雪球样白色混浊。 眼底窥见欠清，隐约见视乳头边界， 颜色尚 可， 血管走行正常，未见明显出血、渗出及视网膜隆起。 转科 诊断为右眼中间葡萄膜炎并颅内感染。转科后予甲基强的松 80Ⅱ lgQd静滴，消炎痛口服，美多丽眼液扩瞳，典必舒减轻眼 液眼肓 节炎症， 噻吗洛尔眼液滴眼及醋氮酰氨口服， 沃丽汀口 服，喜络明口服，地塞米松右眼球周注射 1次。因患者转科时 脑脊液白细胞仍高于正常， 故同时予静滴易通过血脑屏障的头 孢三代抗生素。“ 甲基强的松” 静滴 8天后减为60mg~(参考范围：细胞计 静滴 作者单位：410013 长沙，长沙市中南大学湘雅三医院眼科研 究生 通讯作者：李睿琴 345 · ·病例报告 · l 周后改为 “泼尼松 5 饷】 gQd” 口服，并逐渐减量。眼压逐渐 下降，停用降眼压药后仍平稳正常。待玻璃体混浊逐渐减轻， 于转科后第9天完善双眼底荧光造影未发现后极部视网膜及脉 络膜的异常。 经治疗半月余，患者病情好转出院。出院时未诉 复视等不适，右眼眼前阴影明显减少，右眼加小孔视力 1． 2， 右角膜后壁仅几颗色素KP，眼前节正常，玻璃体内少量细砂 状白色混浊， 絮状混浊明显减少， 雪球样混浊基本消失，眼底 检查基本正常。 予继续口服泼尼松维持治疗3个月并逐渐减量 等对症支持治疗，电话随访已1月余，患者病情稳定。 讨论中间葡萄膜炎的诊断主要根据临床表现， 特别是 根据玻璃体炎症细胞多于前房炎症细胞、 玻璃体内典型的雪 球样混浊、 特征性的雪堤样病变，可伴有囊样黄斑水肿、视 网膜血管炎等临床特征[2 】 。本例患者右眼玻璃体内灰白色炎 症细胞明显多于其前房内灰白色炎症细胞， 且其玻璃体下方 查见典型的雪球样混浊。该混浊由玻璃体炎症细胞凝集而 成，呈致密的圆形白色混浊小团，往往贴附于后玻璃体膜， 与视网膜接近但不与其接触。 三面镜检查时可见其向视网膜 投下的点状阴影圆 。故考虑患者为右眼中间葡萄膜炎。其前 房闪辉等前房的炎症应视为是中间葡萄膜炎向前溢出的结 果，而不应认为患者既患有中间葡萄膜炎，又患有前葡萄膜 炎[2】 。V ogt一小柳 一原田病患者的脑脊液改变主要为淋巴细 胞增多，有人发现在炎症发生 l 周内，约80* ／ , 的患者出现脑 脊液淋巴细胞增多， l ～3周则有97％的患者出现此种改变 。 本例患者虽有脑脊液细胞数的增加，但整个病程仅单眼受 累，神经系统体征均为阴性，且眼底荧光造影未发现异常， 故排除了V ogt一小柳 一原田病的可能。同时，虽其脑脊液 细胞数升高幅度不大，多次脑脊液三大染色， 神经系统体征 检查等均未发现异常， 但经抗感染治疗后患者升高的脊液细 胞数有所下降， 故笔者主要考虑为一些低毒力的非常见病原 体颅内感染致脑脊液改变。 在中间葡萄膜炎的治疗中， 杨培 增教授主张一般开始时予泼尼松 lmg／ (kg · d) 口服，治 疗 lO～l4天后减量[2 】 。Lustig等也指出最常用的全身皮质类 固醇药物为泼尼松，其起始剂量应足，通常为 0． 5mg ～1． 5 mg／ k g／ d。如患者有很严重的危及视功能或生命的葡萄膜 炎， 则可在大剂量泼尼松治疗前用静脉内甲期强的松龙治疗 (250mg ～lO00mg／ d )，连续用3 天[3 】 。在本病例中，需鉴别 患者是中间葡萄膜炎伴颅内感染，抑或是 Vogt一 小柳一原田 。蚝笳叩募に刂瘟剖奔湎喽愿。 参考文献 l 23 李凤鸣主编．眼科全书．北京：人民卫生出版社，1996，2164 杨培增著． 临床葡萄膜炎 ． 北京： 人 民卫生出版社，2004，224 ～ 239 Y am am oto N ， N aito K ． A nnu lar choroi dal detach men t in a pat i ent w i th V og t— K oy an agi - H arada d is ease．G ra efes A rc h C l in E xp O phthalmol 2004 ； 242： 355． 358 (收稿时间：2O 06一 o9) 维普资讯 http://www.cqvip.com