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输血不良反应记录表 患者姓名 性 别 年 龄 住院号 科 别 床 号 临床诊断 身份证号 输血史 妊娠史 不良反应史 输血时是否处于全麻状态 □是 □否 患者 ABO 血型 患者 RhD 血型 其他血型 血袋编号 输血量 输血反应发生时已经输入血量 献血者与受血者关系 □无亲属关系 □一级亲属 □二级亲属 □其他 输血不良反应相关情况 发 生 时 间 □输血开始后 □输血结束后 时间： 年 月 日 时 分 症状与体征 □发热 □寒颤 □皮肤潮红 □荨麻疹 □血管神经性水肿 □紫绀 □休克 □呼吸困难 □喉头水肿 □粉红色泡沫痰 □伤口渗血 □腰背剧痛 □酱油色尿 □少尿无尿 □皮肤瘀斑 □肺部大量湿啰音 □其他 处 置 程 序 临 床 处 理 程 序 □1.立即停止输血，保留静脉通路； □2.尽快查明原因，积极对症治疗； □3.密切监测患者生命体征、观察尿量及颜色变化等； □4.观察剩余血外观，再次核查受血者和供血者信息； □5.采病人血及血袋一起送输血科检测分析（必要时）； □6.配合输血不良反应原因调查分析； □7.其他：