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临床输血申请单 编号：__________申请日期：____年__月__日 预定输血日期：____年__月__日 一、受血者信息 姓名：__________ 性别：□男 □女 年龄： 岁 体重： kg 病案号：*__ 科室：__________ 病区：__________ 床号：__________ 临床诊断：____________________________________ 输血指征：____________________________________ 输血目的：□纠正贫血 □补充凝血因子 □提升血小板 □扩容 □其他：______既往输血史：□有 □无 末次输血：年__月__日 不良反应：□无 □有：__ 孕产史：孕___产___ 输血 / 妊娠反应：________________ 二、输血前检查 ABO：____ Rh (D)：□阳性 □阴性 □待查 Hb：g/L HCT：% PLT：×10?/L PT：s APTT：s Fib：g/L 感染筛查：HBsAg Anti-HCV Anti-HIV 梅毒 ALT：U/L 其他：____________ 三、用血申请 成分：□悬浮红细胞 □去白红细胞 □洗涤红细胞 □血小板 □新鲜冰冻血浆 □冷沉淀 □全血 □其他：______ 用量：*单位 /ml 输血方式：□静滴 □其他： 紧急用血：□否 □是（原因：*__________） 四、医师签名（分级审批） 申请医师：__________ 职称：__________ 日期：____年__月__日 上级医师审核：______ 日期：____年__月__日 科主任核准：______ 日期：____年__月__日 输血科接收：______ 日期：____年__月__日