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急性输血不良反应回报单 患者姓名 性别 年龄 ID 号 病区 床号 血型 输血史 是□ 否□ 孕产史 孕□ 产□ 临床诊断 既往输血不良反应史 是□ 否□ 输血时麻醉状态 未麻醉□ 局麻□ 全麻□ 输注血液 成分名称： 输入剂量： 输血目的 择期手术□ 急诊手术□ 支持治疗□ 成分名称： 输入剂量： 成分名称： 输入剂量： 输血不良反应相关情况 发生时间 输血开始时间： 年 月 日 时 分 输血反应发生时间： 年 月 日 时 分 输血反应发生时正在输注（血液成分）： （血袋码）： 体征表现 发热□ 寒战□ 休克□ 皮肤充血□ 荨麻疹□ 黄疸□ 腰背痛□ 酱油色尿□ 发绀□ 伤口渗血不止□ 呼吸困难□ 颈静脉怒□ 咳大量血性泡沫样痰□ 两肺布满湿性啰音□ 其他 处置程序 临床处理程序 1、立即停止输血，保留静脉通路，同时观察血袋所剩血液外观 □ 2、采集患者及血袋中剩余血液送至输血科（血库）检测 □ 3、留取反应后第一次尿送检 □ 4、对症处理 □ 5、原因分析及整改措施： 护士： 经治医师： 科主任： 输血科复核程序 1、核对输血申请单□ 血袋标签□ 血液交叉配血试验报告单□ 2、用输血前患者与献血者血标本、输血后患者标本、血袋中血标本分别重新鉴定 ABO 和 RhD 血型□、不规则抗体筛查及血液交叉配血试验□ 3、观察血袋剩余血液的物理性状□ 取血袋内残余血样进行细菌培养□ 取血袋内残余血样非离心观察上清颜色□ 4、原因分析及整改措施 ： 核对者： 复核者： 科主任： 最后诊断 发热反应□ 过敏反应□ 溶血反应□ 其它 填报人 填报科室 填报时间 年 月 日 时 分 注：此表单填写完成后和未输注完的血液一同交至输血科（血库），并经输血科（血库）专人核对后，留档保存。