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188宝金博页面版: 余干县楚东医院介入治疗知情同意书

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内容提示: 余干县楚东医院 经皮冠状动脉介入检查治疗术知情同意书 姓名: 性别: 年龄: 可别: 床号: 住院号 心血管疾病介入检查、治疗是一种有创性方法,用以了解心血管病变的部位及程度,也是对某些心血管疾病的重要治疗方法之一。 替代治疗方案:口有冠脉搭桥 口无 根据患者目前的病情,建议进行冠状动脉照影/经皮冠状动脉球囊扩张/经皮冠状动脉支架植入术,但在手术过程中或手术后,由于病变性质和程度等原因,可能会出现以下并发症,请患者或/及家属仔细阅读并签字同意。 1、出血:穿刺伤口局部血肿,血管破裂大出血,消化道出血,脑出血,心脏破裂出...

文档格式:DOCX | 页数:1 | 浏览次数:364 | 上传日期:2017-05-02 00:23:12 | 文档星级:
余干县楚东医院 经皮冠状动脉介入检查治疗术知情同意书 姓名: 性别: 年龄: 可别: 床号: 住院号 心血管疾病介入检查、治疗是一种有创性方法,用以了解心血管病变的部位及程度,也是对某些心血管疾病的重要治疗方法之一。 替代治疗方案:口有冠脉搭桥 口无 根据患者目前的病情,建议进行冠状动脉照影/经皮冠状动脉球囊扩张/经皮冠状动脉支架植入术,但在手术过程中或手术后,由于病变性质和程度等原因,可能会出现以下并发症,请患者或/及家属仔细阅读并签字同意。 1、出血:穿刺伤口局部血肿,血管破裂大出血,消化道出血,脑出血,心脏破裂出血,心包填塞等。 2、过敏性反应:书中所有药物可能引起过敏性休克,输液反应,溶血反应等。 3、栓塞:全身各脏器(心、脑、肾、肺、四肢等)血管的栓塞,造成各脏器的坏死及功能障碍。 4、导管或导丝打结,断入体内,动脉夹层,球囊难以退出以及支架脱落。 5、严重的心律失常,心动过缓:III 度房室传导阻滞,室速、室颤、心跳骤停等。 6、若出现 III 度房室传导阻滞,带植入心脏永久起搏器,起搏器的费用由患者自理。 7、气胸和/或血胸,穿刺血管闭塞,肢体缺血坏死,部分患者可能要外科手术截肢等,手术费用由患者自理。 8、冠状动脉夹层、破裂、急性闭塞、血栓形成等。 9、支架内急性和/或亚急性血栓形成,支架内再狭窄等。 10、各种严重并发症中,个别患者可能需立即行开胸心脏手术,出现抢救无效死亡或虽抢救有效但致终生残废或植物人等,额外产生的费用由患者自理。 11、患者术中造影结果: 口单支病变 口多支病变 口分叉病变 口钙化病变 口迂曲,成角病变 口冠状动脉急性闭塞/次全闭塞 口慢性完全闭塞病变(CTO) 口左主干病变 口冠状动脉夹层 口冠状动脉血栓 口冠状动脉支架内再狭窄 口其他 根据造影结果可能进行以下检查或治疗: 口冠状动脉支架植入术 口冠状动脉搭桥术 口心脏临时起搏器治疗术 口主动脉球囊反搏术(IABP)口冠状血管内超声(IVUS)检查/压力导丝检查 口经皮冠状动脉腔内旋磨术 口根据目前指南,患者可选择冠状动脉搭桥术,但患者拒绝,并要求冠状动脉支架植入术 口患者拒绝冠状动脉支架植入术/冠状动脉搭桥术,要求药物保守治疗。 口其他 12、本人自愿承担手术中有可能用的自费材料,自费药品及自费治疗项目。 患者或家属签名: 谈话医生签名: 日期:

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