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188宝金博页面版: [精品]应用手术护理记录单落实病历书写规范要求

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内容提示: 应用手术护理记录单 落实病历书写规范要求孙建荷! 吴福利! 张秀清! 苏剑敏摘要! 目的:实施中华人民共和国卫生部 "##" 年 $ 月 %& 日下发的 《病历书写基本规范 ( 试行) 》, 探讨手术护理记录单的设计与应用。 方法:于 %’’$ 年设计使用手术护理记录单,历经 ( 年实践反复进行修改。 结果:( 年来应用于 $### 余例手术患者认为效果良好,对提高手术护理质量,确保手术安全,提高患者满意度起到了重要的辅助作用。 结论: 手术护理记录单能够客观、真实、准确、及时、完整地反映手术中护理情况,基本符合 《病历书写基本规范 ( 试行) 》的要求。关键词! 责任,法律;! 护理记录;!...

文档格式:PDF | 页数:3 | 浏览次数:111 | 上传日期:2015-03-09 03:48:10 | 文档星级:
应用手术护理记录单 落实病历书写规范要求孙建荷! 吴福利! 张秀清! 苏剑敏摘要! 目的:实施中华人民共和国卫生部 "##" 年 $ 月 %& 日下发的 《病历书写基本规范 ( 试行) 》, 探讨手术护理记录单的设计与应用。 方法:于 %’’$ 年设计使用手术护理记录单,历经 ( 年实践反复进行修改。 结果:( 年来应用于 $### 余例手术患者认为效果良好,对提高手术护理质量,确保手术安全,提高患者满意度起到了重要的辅助作用。 结论: 手术护理记录单能够客观、真实、准确、及时、完整地反映手术中护理情况,基本符合 《病历书写基本规范 ( 试行) 》的要求。关键词! 责任,法律;! 护理记录;! 手术中护理;! 书写!"# $%&’() )*+,-.,/-01/;! 2*+34.0 +-56+,;! 7.8+169-+184:- 51+-;! ;1.,<+484.0作者单位:%###=>! 北京市! 中国人民解放军第 =#( 医院手术室孙建荷: 女,%’?? 年出生,本科,副主任护师,护士长"##"@%#@=# 收稿万方数据! ! "##" 年 $ 月 %& 日, 中华人民共和国卫生部、 国家中医药管理局联合发出通知: 根据 《中华人民共和国执业医师法》、 《 医疗机构管理条例》、 《 医疗事故处理条例》和 《中华人民共和国护士管理办法》, 卫生部和国家中医药管理局制定了 《 病历书写基本规范 ( 试行) 》 ( 以下简称 《病历规范》) , 要求各级卫生部门遵照执行。[%]这是我国首次规范病历书写, 目 的在于科学、简明、真实地记录医疗护理的过程和患者病情的转归。 在 《病历规范》第三章“住院病历书写要求及内容” 第十六条中, 列举了 “手术及手术护理记录单” ;第三章第二十三条第十四款对手术护理记录单进行了 明确的界定, 包括记录人、 记录完成时间、内容要求和责任者。[%]这表明将手术护理记录单纳入病历有了 法规依据, 也有了 规范书写的原则。我科于 %’’$ 年开始使用自 行设计的手术护理记录单,( 年来应用于 (### 余例手术患者, 认为效果良好,对提高手术护理质量, 确保手术安全, 提高患者满意度起到了重要的辅助作用。《 病历规范》颁布后,我们认为该记录单基本符合 《 病历规范》的要求。 现将设计和使用情况报告如下。*) 设计思路*+ *! 版式设计为了填写方便、 能与其他存档的病历项目 保持一致,以及查阅方便, 手术护理记录单设计为 %& 开纸、正反两面、纵翻页连续印刷 ( 图 %,") 。*+ ,! 设计原则*+ ,+ *! 避免重复:手术护理记录单是患者住院病历的组成部分,与病历的其他部分共同构成一个整体。图 *) 手术护理记录单第 % 页按照分工负责的原则, 《病历规范》要求手术护理记录单能够记录和反映手术中护理的全过程, 因此应尽量避免重复病历其他部分已记载的内容, 以反映医疗与护理分工明确、 程序科学、 管理有序、 没有不必要的重复和浪费的特点。*+ ,+ ,! 记录客观: 防止记录需主观评判的项目, 不可测的项目不记。??&=?中华护理杂志 "##= 年 ? 月 第 =$ 卷第 ? 期

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