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药学综合知识与技能重点总结 第一章 药学服务 药学发展历程的三个阶段：以药品供应为中心的传统阶段；参与临床实践，促进合理用药的临床药学阶段；以患者为中心，改善患者生命质量的药学服务阶段 药学服务含义： 是药师应用药学专业知识，向公众(包括医护人员、患者及家属)提供直接的、负责任的、与药物应用有关的服务，以期提高药物治疗的安全、有效、经济和适宜性，改善和提高人类生活质量。 药学服务是一种更高层次的临床实践。 药学服务主要组成部分药学监护药学干预药学咨询 药学服务的基本要素： 以患者为中心，提供“与药物使用有关”的“服务”。主要用信息和知识的形式，满足患者在药物治疗上的特殊需要。 药学服务的主要实施内容：与患者用药相关的全部需求。 从事药学服务应具备的素质 （一）药学专业知识 （二）沟通能力 （三）药历书写能力 （四）投诉应对能力 （五）处方审核能力 沟通能力：技巧：认真聆听、注意语言的表达（开放式提问）、注意非语言的应用、注意掌握时间关注特殊人群：婴幼儿、老年人、少数民族、境外患者等。 药历书写能力 美国药历模式：SOAP 模式、TITRS 模式 我国药历推荐模式，包括（基本情况、病历摘要、用药记录、用药评价） 药历的作用：药师为参与药物治疗和实施药学服务而为某一患者建立的用药档案；它源于病历，又有别于病历。 投诉应对能力：类型：服务态度及质量、药品数量、药品质量、退药、用药后发生严重不良反应、价格异议。 处理：合适的地点、合适的时间、接待时行为举止、接待方式与语言、保存有形证据。 药学服务的对象：用药周期长或需要终生服药的患者需要同时应用多种药品的患者 特殊人群（特殊体质者；肝肾功能不全者；过敏体质者；小儿、老年人、妊娠及哺乳期妇女；血液透析者） 药学服务的效果：治疗学效果安全性效果经济学效果 用药咨询服务： a 患者用药咨询（咨询内容，特殊关注） b 医师用药咨询（提高疗效，降低治疗风险） c 护士用药咨询（适宜溶剂，稀释溶剂，滴速、配伍禁忌） d 公众用药咨询 药物不良反应（ADR）：药圈会员收集分享 阿昔洛韦—急性肾功能衰竭利巴韦林—致畸、胎儿异常、肿瘤、溶血性贫血肝素—血小板减少症含钆的造影剂—应用于肾功能不全者可以引起的肾纤维化和皮肤纤维化大量运用头孢菌素、碳青霉烯类—可以引起牙龈出血、手术创面出血培高利特—心脏瓣膜病替加色罗—严重的心血管不良事件加替沙星—对糖尿病患者可以加重低血糖、可以导致高血糖培氟沙星—可以导致跟腱炎氟西汀、帕罗西汀与单胺氧化酶抑制剂合用，可以引起 5-羟色胺综合症。 药物的适宜溶剂：不宜选用氯化钠注射液溶解的药品： （红霉素、普拉睾酮、洛铂、两性霉素 B、哌库溴铵、氟罗沙星）不宜选用葡萄糖注射液溶解的药品： （青霉素、头孢菌素、苯妥英钠、阿昔洛韦、瑞替普酶、依托泊苷、替尼泊苷、奈达铂） 药物的稀释容积：氯化钾注射液--禁止直接静脉注射 头孢曲松钠--禁止与含钙注射液混合（葡萄糖酸钙、氯化钙、复方氯化钠注射液、乳酸钠林格注射液） 药物的滴注速度：药圈会员收集分享 万古霉素—静脉注射，速度宜慢，每 1g 至少加入 200ml液体，滴注速度至少 2 小时以上（红人综合征） 两性霉素 B—滴注速度过快，可以引起室颤或者心脏骤停，滴注速度应该控制在 6 小时以上。 雷尼替丁—静脉注射速度过快，可以引起心动过缓 药物禁忌：多巴胺与呋塞米配伍生成黑色物质药物滴注时间应控制在 1 小时以上的药物（18 个） a 林可霉素、克林霉素、多粘菌素 B、氯霉素、红霉素、甲砜霉素、磷霉素、氟康唑、两性霉素 B b 环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、培氟沙星 c 异烟肼、对氨基水杨酸钠 d 卡泊芬净、球红霉素去胆酸钠 药物滴注过程中须遮光，遇光会变色（8 个） （硝普钠、对氨基水杨酸钠、放线菌素 B、长春新碱、尼莫地平、左氧氟沙星、培氟沙星、莫西沙星） 第二章 处方调剂 处方定义：广义：制备任何一种药剂或制剂的书面文件 狭义：由注册的执业医师、执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的，由执业药师审核、调配、核对，作为患者用药凭证的医疗文书。 处方也包括医疗机构病区用药医嘱单 处方的性质：法律性、技术性、经济性 处方的分类：法定处方、医师处方、协定处方 处方的格式：前记、正文、后记 处方颜色：白色：普通处方、第二类精神药品 淡黄色：急诊处方 淡绿色：儿科处方 淡红色：麻醉处方、第一类精神药品 处方书写的基本要求： 1 使用规范的中英文名称书写 2 必须注明临床诊断 3 西药、中成药可分别开具处方，也可开具一张处方 4 中药饮片应单独开具处方 5 每张处方≤5 种药品 6 处方一般≤7 日用量，急诊处方≤3 日剂量 7 特殊情况需超剂量使用，必须注明原因并再次签名 8 毒、麻、精、放四类处方注意剂量、病历记录 处方中常见外文缩写 bid、H、OTC、iv、ivgtt、po、prn、qd、qh、q4h、qid、tid、qn、qod、st 处方中易混淆药物名称泰能（亚胺培南-西司他。┨┠（卡比多巴-左旋多巴）泰诺（对乙酰氨基酚复方制剂）泰素（紫杉醇）泰特（谷胱甘肽）安定（地西泮）安坦（苯海索）安宁（甲丙氨酯） 处方审核结果分类： 1 合理处方药圈会员收集分享 2 不合理处方不规范处方（15）用药不适宜处方（9）超常处方（4）不规范处方： 不适宜处方：（适应证；所选药品、剂型及给药途径、用法用量；联合用药、重复给药、配伍禁忌或不良反应；无正当理由不首选国家基本用药；其他不适宜） 超常处方：3 无正当理由+1 无适应证 超常处方：无适应症用药无正当理由开具高价药品无正当理由超说明书用药的 无正当理由为同一患者，同时开具两种以上药理作用机制相同药物的 药典（2010 版）规定必须做皮试的药物: 青霉素类酶类注射剂（降纤酶、门冬酰胺酶、抑肽酶、玻璃酸酶、α-糜蛋白酶等）抗毒素类（白喉、破伤风、肉毒、多价气性坏疽等）血清类（抗蛇毒、抗炭疽、抗狂犬病毒）其他（细胞色素 C、胸腺素、鱼肝油酸钠等注射液） 权威文献规定必须做皮试的药物: 头孢菌素类、西林类抗生素右旋糖酐注射剂维生素 B1注射剂链霉素注射剂有机碘造影剂胰蛋白酶胸腺五肽鲑降钙素注射剂 处方用药与临床诊断不相符：非适应证用药超适应证用药撒网式用药盲目联合用药 过度治疗用药有禁忌证用药 非适应证用药：咳嗽无感染诊断用阿奇霉素、Ⅰ类手术切口应用第三代头孢菌素、肠球菌感染应用克林霉素、大观霉素应用非淋球菌感染的泌尿系感染。 超适应证用药：黄体酮用于输尿管结石、黄连素用于降血糖、坦洛新用于降压、阿托伐他汀用于补钙、二甲双胍用于非糖尿病患者减肥。 撒网式用药：轻度感染用广谱抗生素、无药物敏感试验而凭经验应用抗生素、2 种或 2 种作用机制相似的抗生素共同应用。 盲目联合用药：应用 2 种或 2 种以上一药多名的药物、肠道细菌感染联合使用黄连素、地芬诺酯、蒙脱石散。 过度治疗用药：滥用抗生素、糖皮质激素、人血白蛋白、二磷酸果糖等；无治疗指征盲目补钙 有禁忌证用药：伪麻黄碱应用于严重高血压患者；脂肪乳用于急性肝损伤、急性胰腺炎、高脂血症患者；抗抑郁药司来吉兰用于伴有尿潴留、前列腺增生的患者。 药物相互作用对药效学影响： 作用相加或增加疗效：