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中国中西医结合急救杂志2015年9 月第22卷第 塑 in ! 休克的中医辨证论治 · 539 · ·治 则 探 讨 · 潘金 波 陈晔 ( 1．杭州市第三人 民医院急诊科 ，浙江 杭州 310009 ；2．浙江省新华 医院呼吸科 ，浙江 杭州 310004 ) 休克是临床常见的急危重症，往往会发展为多器官功能 障碍综合征( MODS)，是重症加强治疗病房(ICU) 患者死亡 的主要原因之一[1-2]o 近年来对于休克发生机制的认识及 治疗方案有着长足的进步，但是其病死率仍居高不下 。 传统中医学虽然没有休克的概念 ，但是早在两千多年前的 《黄帝内经》就有相关的记载，经过历代医家的发展形成了 相对完善 的理论体系，并将其归属于中医学 “厥” 、“脱” 的 范围 ]。笔者将从中医理论辨证论治休克，为中西医结合 治疗休克开拓思路。 1 休克的病 因病机 休克是临床常见的一种综合征 ，往往继发于感染、创伤、 出血、心力衰竭 (心衰)、过敏、脱水、强烈神经刺激等 ，主要表 现为血压下降、脉压差增大、意识：蚍吃、面色苍白、El 唇青紫、四肢厥逆、皮肤潮冷，甚至呼之不应。中医学虽无 休克之名 ，但相应的症状描述遍见于古典医籍 ，名日 “ 厥” 、 “脱” 。《医学入门》云 “猝 中外邪 ，与脏气相忤 ，气遏不行， 经络伏脉，昏不知人 ；”《素问 · 举痛论》言 “猝然痛，死不 知人 ；” 《刘涓子鬼遗方》有载 “金创弓弩所 中，闷绝 ，无所 识” ；《济阴纲 目》有云 “血崩不止 ，及昏不省人事 ；” 《证治 汇补》载有 “有因大吐、大泻后，猝然四肢厥冷 ，不省人事” ， 可见外邪、剧烈疼痛刺激 、外伤金创、大出血、失液伤津均可 以导致休克。精神刺激出现昏厥更是广泛出现于古典小说 中。显而易见，从病因角度而言 ，中西医对于休克或厥脱证 几乎没有差异，从一个侧面也反映了传统中医学对于 “厥脱 证” 的认识是深刻 、严谨 的。 休克的病机，《素问 · 生气通天论》有云 “ 阳强不能密， 阴气乃绝，阴平阳密，神精乃治，阴阳离决 ，神精乃绝” 。可 见休克是各种病因引起人体的气血逆乱，从而导致阴阳动态 平衡失调 ，出现阴阳隔绝或离决的一类病症。 休克以虚实分，其中厥证属实，脱证属虚。张仲景在 《伤寒论 · 厥阴篇 》中对于 “厥证” 有鞭辟人里的解释 ：“凡 厥者 ，阴阳气不相顺接便为厥” ，可见厥证实为气机升降出入 逆乱 ，气血运行失常，阴阳隔绝之证。又《素问 · 厥论》有云 “ 阳气衰于下，则为寒厥，阴气衰于下，则为热厥，” 后世医家 以此为据，以寒热属性分为热厥、寒厥。“脱证” 则是阴阳气 血津液严重消耗，气血阴阳亏虚以致气血紊乱，阴阳离决，以 其气血阴阳分离，则成亡阴、亡阳、气脱 、血脱之证。 具体而言，有感染致 “厥脱” 者，多是外感六淫之邪或时 邪疫毒，正不胜邪，邪气内陷或邪 自内生 ，然均从热化，热 doi ：10．3969~．issn．1008—9691．2015．05．023 基金项 目：国家 自然科学基金资助项 目( 81302935) 通讯作者 ：潘金波 ，Email ：157384345@qq．com 毒内闭，气遏不行 ，经络伏脉，阴阳之气不相顺接，手足逆冷 ， 发为 “热厥” 。若热毒内盛，耗气伤阴，阳气、阴津大伤 ，则出 现亡阴、亡阳之象 ，发为 “脱证” 。 有创伤、过敏、强烈神经刺激致 “厥脱” 者，则多素体气 虚，每因突发创伤、过敏、情志突变，短时间内气机剧烈变化 导致气机逆乱 ，中气下陷，清阳不升，则阳气不能温达四肢 ； 且气虚则卫表不固，津液外脱，大汗淋漓，发为 “气脱” ¨ “ ， 其脱之甚 ，则为 “亡阳” 。 津血同源，有失血、脱水致 “厥脱” 者，则因亡血脱津 ，而 气随之，气血不足，温通濡养失职 ，固摄不能，则四肢厥冷 ，面 色苍白，冷汗出，发为 “血脱” ，其脱之甚，则为 “亡阴” 。 有心衰致 “厥脱” 者，多为素体阳气亏虚，或大病久病伤 阳，则阳气衰于下，心肾虚寒 ，命门火衰，失却温煦之职，发为 “寒 厥” 。 2 休克的辨证分型 通过对机体器官、组织、细胞、分子的研究发现 ，休克的 发展是一个连续 、渐进、不可分割的过程，在不同阶段具有特 殊的病理生理改变¨ 。异曲而同工 ，历代先贤通过对休 克不同病因、不同疾病发展阶段的主要证候群的观察总结 ， 利用中医理论，司外揣内，则辨证分型如下。 2．1 热厥 ：热厥一词首见于《素问 · 厥论 》，阴气衰于下 ，则 热盛于中；胃土燥热而不和。脾主为胃行其津液者也，胃腑 燥热不和则精气竭 ，精气竭则脾无津液可行 ，不能营渗其四 肢，故成热厥 ，实为内伤杂病中阴虚阳亢之证，非休克之类。 然张仲景以此为基础 ，攫取其中阳明燥热内盛，阳气、津液无 法温煦、濡养四肢而成厥证的变化，将其引入外感病的发生 发展过程中，始近本研究欲述之热厥。仲景开外感致厥之先 河 ，然唯言阳明之厥，何也? 盖外邪直犯阳明 ；太阳、少阳燥 化而入阳明 ；三阴出阳转化而致 阳明，阳明病多矣。其二 ， 太阴阳明同主四肢，阳明燥热，太阴失和，不得散布，乃至于 厥。又足阳明经行身之前，起鼻交额 ，白头走足，阳明之厥， 经气上逆，则弃衣而走 ，登高而歌，妄言骂詈，不避亲疏 ，阳明 病多厥也。阳明者，胃与大肠也，胃主受纳通降，大肠传化糟 粕，皆喜润而恶燥 ，然外感之邪多从热燥化 ，有其必然之易感 性。古人诚不欺余哉 ，以阳明厥证为主要临床表现的感染性 休克患者层出不穷。 本证初起身热头痛、继则壮热烦渴 ，烦躁不宁，畏热喜 凉，唇干舌燥，大便干结，小便短赤，舌质红绛，苔黄腻粗糙， 四肢逆冷，甚则神昏抽搐、谵语。临床多见于严重感染引起 的脓毒症 ，为火毒炽盛，正不胜邪，邪毒内陷，内攻脏腑，灼伤 津液，使阳气郁而不能外达四肢，故见手足厥冷¨ 。 外感之厥纷繁复杂，变化 多端，阳明之厥实为管 中一