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    188宝金博页面版: LWOP Premium Collection Letter 6.04.2015 - FINAL

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    内容提示： ?Franklin?County?Cooperative?Health?Benefits?Program??Franklin?County?Board?of?Commissioners?Franklin?County?Benefits?&?Risk?Management?Department?373?S?High?St,?Columbus,?OH??43215?Local?Telephone:?614‐525‐5750?Toll‐free?Telephone:?1‐800‐397‐5884?Fax:??614‐525‐5515?Email:?Benefits@FranklinCountyOhio.gov?Website:??http://bewell.franklincountyohio.gov? Form:??6/04/2015 ??????????Date:?? ????? Payment?of?employee?healthcare?contribution...

    文档格式：PDF | 页数：2 | 浏览次数：22 | 上传日期：2016-03-22 16:33:42 | 文档星级：
     Franklin County Cooperative Health Benefits Program  Franklin County Board of Commissioners Franklin County Benefits & Risk Management Department 373 S High St, Columbus, OH  43215 Local Telephone: 614‐525‐5750 Toll‐free Telephone: 1‐800‐397‐5884 Fax:  614‐525‐5515 Email: Benefits@FranklinCountyOhio.gov Website:  http://bewell.franklincountyohio.gov  Form:  6/04/2015           Date:         Payment of employee healthcare contributions and  Supplemental Life and Disability premiums  while in a Leave Without Pay absence   Dear Franklin/Pickaway/Fairfield County Employee:   You are currently enrolled in the following Franklin County Cooperative Health Benefits Program coverages:   ? Health insurance (Medical, behavioral health, pharmacy and vision) ? Dental insurance  ? Voluntary Supplemental Life Insurance ? Voluntary Short and/or Long Term Disability Insurance   You pay an employee healthcare contribution or premium for these coverages.  During a Leave Without Pay absence, the following procedures must be followed to prevent your coverage from terminating.    Health Insurance While you are in a Leave Without Pay status, you must make arrangements with your agency to pay your monthly employee contribution toward your healthcare benefits. Your agency may require:     ? Prior to going on leave, pay all employee contributions due during your leave ? Each month while you are on leave, pay your monthly employee contribution  ? After returning from leave, pay the full amount of your employee contributions ? Your monthly employee contribution amount is:   . ? Make your check or money order payable to:   * . ? Remit premiums to your agency to the attention of:   . NOTE:  If you fail to pay your employee healthcare contribution as required during a Leave Without Pay absence, your benefits may be terminated.   * Must be on a separate check or money order. Cannot combine healthcare contribution, supplemental life and disability premiums on the same check or money order.    See reverse side 

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