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· 64·《中国病案》2011年第12卷第2期逐步实现“ 医疗可控管理型全院电子病案系统” 最终满足医院的临床质控的管理要求，帮助医院伞面、持续地提高医疗质量，降低医疗风险，也能减少广大医院管理人员的劳动强度。参考文献[1]熊友生．授权方式控制电子病历复制提高病案质量[J ]．医学信息，2003。16(12)：70—71．[2]李英，梁爱萍．电子病案缺陷管理[J ]．中国医院管理，2004，24(5)：49—50．[3]刘云，汤建平．电子病历应用在病历质量控制中的作用研究[J ]．南京医科大学学报，2009，37(4)：294—297．信息化手段在病案质量监控中的应用100039北京市解放军第三0二医院刘玉琦段惠娟。王晓霞顾凤军摘要充分利用信息化监控手段，对终末病案归档时间、运行病历完成时限、住院病案首页等进行检查，所有检查结果同时按科室和医生进行统i f片公布，有效避免r单纯人工检查存在的fq题。减轻了人力成本，提高了质量监控的准确性，提升了医院病历质量和医疗内涵质量。关键词信息化；质最I监控AppIi a岫onof Inf0咖6盈_ti‘ mi n hk出枷R朗0rdI删tyc啊吐rol Li uYu呼，D啪Hui j u蛐’ ，w angxi 舯xi a，G uFen舀un，302 H 08p“ alBe讲“ g100039，Chi naA瞻tm dTo examthe term i naI m edi cal record8f丑j ng ti m e，the“ m eHIIIi t forcom pl eti onof m edi calrecord8，锄dthefront 8h钾t of m edi cal recordsby i nform ati ontechnol ogy control m eIhods．Al l the resul ts announce based on m edi caltheprobl emof m anualof PLA，stati sti cs of deD artm ent8 and docto玛．The∞m ethods can avoi di n8pecti on，reducethe l 址m rcosts，i m pm vetheaccIl r舵yofql |al i tycontm l and thequal i tyof m edi cal records锄dm ed蹦conl entqIl al i ty．‘l hy聊ordsl nform ati 盟ti on；Q uam y controI终末病案按时归档率、住院病案首页合格率、运行病历质量合格牢和终未病案甲级率等四项指标是我院病案质量监控的重点内容，在采用信息化手段之前，监控结果的获得更多的依赖于人工检查模式，存在检查覆盖牢不高、枪查结果利用度不够、内涵质量检查不多、结果反馈不及时等缺陷。采取信息化监控与人上检杏手段相结合的模式，有效避免了传统检查模式存在的问题，减轻人力成本，提高了质量监控的准确性fl 】。1病案质量监控的目标1．1对终末病案是否按时归档进行随时监控，监控覆盖率应达到100％。1．2对住院病案首页存在逻辑关系的内容进行检查，同时采用人工手段对主要诊断选择和出院情况等质量进行检查，监控覆盖率应达到l oo％。1．3对运行病历中病历完成时间、医嘱与检杳收费是否一致等进行监控，采用人工手段对运行病历和终未病案中的诊断、治疗质量、病历书写质量等进行检查，同时，将人工检查结果通过信息系统反馈给各级医9币，信息化监控覆盖率应达到100％，人工检查覆盖率应达到20％左右。1．4作为临床科室和医生考核的重要依据，四项指标同时按科室、医师分别统计，作为科室评优评先和医师晋职晋级的重要参考条件。2我院病案质量监控的做法2．1终未病案门档H 期监控经治医师可在系统中查询自己分管所有患者终末病案应归档F1期，同时，经治医师登录医师工作站时，系统自动提示该医师截止到下一个工作日应归档的病案数量，包括患者姓名、病案号和廊归档日期，起到提醒和督促的作用。病案管理科人员叮随时统计一定时期内已归档病案、应1月档病案和未归档病案情况，形成终末病案! n档率统计表。按工作日计算归档日期时，可在系统中设节假日字典库，将节假日去除，以免影响统计结果。2_2住院病案首贞检查住院病案卣|页部分项目之间存在逻辑关系，比如病重病危天数合计不得大于住院总天数、有病理诊断时病理与临床诊断符合情况不得为空等，在经治医师完成病案首页填写并保存时，系统自动对存在逻辑关系的内容进行监控，发现问题时提示医师给予改正，合格后方可保存。同时，质控人员霞点对患者个人信息、诊断信息、手术操作、医院感染等项目进行检查。2．3运行病历完成时限和质量检查中查询分管患者病历书写日期，同时，经治医师登录医师工作站时，系统自动提示当天应}；写病历的患者姓名及床号，对于应在12小时内完成的病历显示红色，对于应在24小时经治医师可在丁作站*通讯作者内完成的病历显示为黄色，提醒该医师在规定时限内书写病历记录。病案质控人员町随时统计全院所有患者病历是否在规定时限内完成，并制作统计表。病案质控人员应重点监控患者诊断、治疗质量，检杳各项规章制度落实情况，内容包括诊断依据是否充分、鉴别诊断是否完全、诊疗方案是否妥当以及三级枪诊、病例讨沦、会诊等医疗核心制度足否落实。2．4终末病案质世检查以人工检查为主，采取抽查方式进行，抽杏率应在20％左右，其中死亡病案为必查病案。检查内容包括诊断、治疗质量和病历书写质量，检查结果录入病案质量检查系统，及时反馈临床科窜和医生，检查结果可按科室或医生进行统计。同时，病案质控人员应及时总结病案检查中发现的共性问题，定期向全院通报。3成效与讨论3．1采取信息化手段与人工榆查手段相结合的模式以来，我院终末病案按时归档率由85％提高到r 99％，病案首页合格率由91％提高到了97％，运行病历合格率由93％提高到了96％，终未病案甲级率仍维持在98％左右，病历质量和医疗质量均得到了明显提高。3．2采用信息化手段监控覆盖率将大大提高按时归档为例，人工检查时，每周检查一次，覆盖率大约为15％，不能准确反映科审和医生的情况，不能起到督促的作用，采用信息化手段后，覆盖率达到100％，医生不存在侥幸心理，能够合理安排工作时间，及时整理病案并归档。3-3系统自动提醒，避免了一时疏忽写基本规范》对各种病历记录的完成时限有明确要求，发生医疗纠纷患方提出封存病历时，在规定时限范围内应完成的所有病历必须封存。加强信息化手段管理后，医生登录工作站时，系统自动提示当天必须完成的病历，避免了医生因繁忙而遗漏蕈要工作，保护医生执业行为【2J 。3．4监控结果统计到个人，可以提高医生的责任心所有监控结果第一时间反馈给医生，使其r解自己医疗工作和病历书写中存在的问题并加以改进，对于在院患者，医生还叮以及时调整诊疗方案。病案质量监控结果统计到个人，可以作为医生晋职晋级的参考依据，有利于提高医生的责任心，进而提高病历质量和医疗内涵质母L3 J。参考文献n]刘爱民，主编．医院管理学· 病案管理分册【M ]．北京：人民卫生出版社，2003，5．[2】杜红巧，马骏，童兴海，等．病案质量之我见[J ]．中国病案，2010，1l (3)：20一22．[3]陈爱娟，卓安山．加强病案规范管理提高病案内涵质量[J ]．中国病案，2010，儿(1)：22—24．以终末病案同家卫生部《病历书万方数据