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浙江临床医学 !""! 年 # 月第 $ 卷第 # 期· %!&·· 专家笔谈·老年人围手术期凝血与纤溶系统变化分析单闯陈天葆作者单位： %&#"&" 浙江省宁波市第二医院麻醉科’单%&""&% 杭州市第三人民医院麻醉科 （陈天葆）闯(在 !" 世纪的初叶， #" 岁以上曾被列为手术禁忌。随着对老年人病理生理等医学基础理论更深入的研究、围手术期各种现代监测方法与麻醉技术的进步，目前即使对 &""岁以上高龄患者，国内外都已积极开展了过去不敢想象的手术， 手术成功率也已日渐提高。然而， 由于老年患者生理代偿机能的衰退和特殊病理生理改变等不利因素，麻醉和手术治疗的危险性、手术的死亡率以及术后并发症发生率均高于非老年患者，其中围手术期凝血系统与纤溶系统功能失衡， 并由此引发的术中、 术后异常出血或血栓形成等并发症已日益引起国内外学者的关注。凝血与纤溶系统概述人类机体存在着复杂的凝血、抗凝血和纤维蛋白溶解系统。 在生理情况下， 血液在血管中能维持液态是由于血管内皮细胞具有抗血栓形成的功能。 一旦血管受损， 血小板被凝血酶或胶原等激发剂刺激，发生形态改变，并粘附和聚集。同时， 血浆凝血蛋白暴露在血管内皮下， 并在多种细胞的共同参与下， 相继发生一系列的凝血反应， 最终形成由纤维蛋白和血小板组成的凝血块。 随着伤口的愈合， 凝血块又逐渐被纤维蛋白溶解系统中各种酶所消解，使血管恢复畅通。按照传统的观点， 从血凝到纤溶一般分为四期： 第一期凝血开始到凝血活酶生成； 第二期是在凝血活酶的作用下，使凝血酶原转变为凝血酶； 第三期为在凝血酶的作用下， 使纤维蛋白原转变为纤维蛋白； 第四期为纤维蛋白溶解。&)*$年 +,-.,/0,12 和 3,452 等分别同时提出凝血的瀑布学说。 随后逐渐形成了凝血理论的传统观点， 就总体上看， 以瀑布学说为基础的传统凝血理论对当今凝血过程的研究，特别是在解释临床凝血检验结果和诊断凝血因子缺乏来说仍然具有参考价值，但其并不能完全准确地反映体内的凝血过程。 对凝血因子进一步深入研究和新的发现， 对传统的凝血理论重新加以评价、 修正和补充， 提出了凝血机制的现代观点：!凝血主要是由组织因子途径 ’6/7782 9,-6:/ ;,6<=,>? 属外源性途径(激发的；"凝血的维持需要有因子#和因子 @A参与；$凝血途径之间和凝血反应之间存在着密切的联系，对凝血过程起反馈性作用。%凝血过程受组织因子途径抑制剂 （B.C@） 和其他抗凝蛋白的调节。机体中与促凝系统并存的还有抗凝系统，或称抗凝调节， 这个系统能使机体在生理状态下阻止凝血发生， 维持血&液正常流动。 而当血管受损时， 又能在凝血过程的不同阶段发挥调节作用，使后续的凝血过程受阻，从而限制凝块扩大， 并使凝血范围局限在损伤部位。 参与抗凝机制的蛋白称调节蛋白， 主要包括抗凝血酶&’DB E&(， 肝素辅因子’，F&抑制剂 （补体酯酶抑制剂） ，( &抗胰蛋白酶， 蛋白 F、 蛋白G， 血栓调节蛋白 （B+） ， 组织因子途径抑制剂 ’B.C@( 等均能抑制凝血因子活性。制约血块形成的最后一种机制是纤维蛋白溶解。尽管机体存在上述多种抗凝调节机制， 但在正常机体， 或在伤口以外部位， 仍然有可能形成少量纤维蛋白。不过， 这些纤维蛋白会很快地被机体中的纤溶系统所降解，从而保证血流畅通和血块形成局部化。 同凝血和抗凝调节一样， 纤溶系统也是复杂的分子生物学和细胞生物学反应过程。这个过程是在纤溶和抗纤溶的多种物质以及内皮细胞和血小板等共同参与下完成的， 包括从酶原到活化酶的转变、 酶活性的反馈性加强和抑制以及最终达到与抑制物保持平衡。在纤溶过程中， 纤溶酶原及其活化型纤溶酶起着关键作用， 纤溶酶原的活化必须有纤溶酶原激活物存在，主要包括组织型纤溶酶原激活物 ’6 E CD( 和尿激酶型纤溶酶原激活物 ’8 ECD(。 一旦凝血块局部产生了纤溶酶， 纤维蛋白就会被降解，形成的纤维蛋白降解产物 （.3C） 被释放入血， 其表面可能含有少量的活化凝酶，因此可能把凝血过程扩散到其他地方。参与纤溶调节的纤溶抑制物很多， 大体可分为两类， 一类是直接抑制纤溶酶活性， 主要包括( !抗纤溶酶 （( ! E DC）和( !巨球蛋白 （( ! E +H） 等， 另一类是通过抑制纤溶酶原激活物的活性， 阻止纤溶酶原活化为纤溶酶， 称纤溶酶原激活物抑制剂 （CD@） 。总之， 机体中凝血、 抗凝血， 纤溶、 抗纤溶维持着一种动态的平衡， 这个平衡既能保证止血反应迅速而有效， 又能避免这一反应持续时间过长， 超过生理需要， 或者在伤口以外的其他部位形成血栓或发生纤溶。 由于感染、 失血、 创伤、 手术等原因，扰乱这一错综复杂的调控系统中的任何一个环节， 都会引起机体凝血与纤溶平衡的失调， 在临床上产生血栓性疾病或异常出血。创伤、 手术对凝血与纤溶的影响无论是生理性还是病理性血凝块形成，若超过一定的程度和时限， 都将对机体产生伤害。 因此， 在血液凝固前后，机体必须调动自身生理机能和调节系统进行防御和抗损伤反应， 使凝血与纤溶维持着复杂的抗衡协调和动态平衡。 如果这两个系统失去平衡， 则易发生血栓形成或出血， 甚至造!万方数据