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项目标准与要求考核办法扣分标准扣分原因1、 了解患者的病情（姓名、 病情、 观察要点、 治疗、检查与化验、 营养状况与饮食、 自理能力、 心理） ， 及时客观填写护理记录单。2、 有针对危重患者病情变化的风险评估。3、 能说出该患者存在的主要护理问题及实施的主要护理措施1、 用药及时准确， 安排合理（时间、 顺序、 速度、 方法） 。 能说出抢救药物的作用及副作用。2、 护理措施落实： （1） 各种导管位置固定牢固、 通畅、 符合规范要求。 （2） 液体滴速符合要求。 （3） 静脉置管固定符合要求。 （4） 外科患者敷料清洁干燥， 不脱落等。 （5） 出入量按要求记录， 24小时出入量与体温一致。3、 病情变化时， 能及时给予相应的护理措施。4、 能熟练掌握各种抢救、 监护仪器的使用。5、 能处理专科急救情况、 掌握监护基本理论。1、 床单位： 床单位清洁、 平整、 无头发、 碎屑。2、 卧床、 着装： （1） 卧位舒适符合病情要求， 保持良好的功能位。 （2） 协助不能自行移动的患者床上移动、 更换卧位和使用便器： 指导有效咳嗽， 对不能有效咳嗽的患者及时拍背、 吸痰。 （3） 患者按要求穿着舒服3、 患者卫生： （1） 面部清洁， 头发整洁无异味。（2） 口腔无异味， 口腔粘膜、 牙齿清洁， 无残渣， 口唇粘膜湿润， 按要求给予口腔护理。 （3） 会阴部清洁， 无异味， 留置尿管患者按要求给予会阴护理， 会阴护理时注意保护患者隐私。 （4） 耳后、 颈部、 指趾缝、 手心、 足部皮肤清洁， 指趾甲长度适宜。1、 根据患者病情变化实施有效评估。2、 对压疮、 坠床等高危患者采取有效预防措施， 对出现压疮、 坠床等的患者采取有效的治疗护理措施3、 发生护理并发症， 按要求及时上报。1、 做好患者或家属的入院宣教。2、 患者或家属知晓责任护士。3、 按健康188宝金博页面版计划及时向患者或家属介绍疾病及康复、 饮食、 活动等知识， 特殊治疗及检查、 手术前、 中、后、 均有介绍有关配合知识， 讲解注意事项， 指导患者掌握用药知识及康复锻炼出院指导等。1、 用蓝黑色中性笔书写， 用规范医学术语， 文字书写工整， 表述准确， 语句通畅， 标点正确。 眉栏填写完整、 清晰。 不得 涂改。 如需修改用双横线划掉， 并保持原记录清晰可辨， 并注明修改日期、 时间， 修改人签名。 护士每次记录后须签全名。 记录格式符合要求。2、 应当根据相应专科的护理特点书写。 详细记录体温、 脉搏、 呼吸、 血压等生命体征， 记录时间应具体到分钟， 一般情况下至少每4小时记录1次， 有特殊情况随时记录。3、 内容准确， 病情栏内应客观记录患者24小时内病情观察情况、 护理措施和效果。 手术病人应记录切口情况、 引流情况等。 详细记录患者出入量。科别： 总得分： 检查日期： 年 月 日 检查者：备注： 综合评级分数≧95为优秀， ≧90为合格， ＜90为不合格沂水县人民医院危重患者护理质量评价标准病情观察20分实地抽查1名危重患者， 考核责任护士不了解病情扣5分， 了解全面每个要点扣2分； 观察要点回答不全面扣3分; 主要护理问题或主要护理措施与患者实际情况或与护理病历记录不符一处扣3分， 护理措施回答不全面扣2分基础护理20分专科护理20分实地抽查， 考核责任护士各种给药， 要求及时、 准确、 安排合理， 一处不符合要求扣2分； 一项护理措施不落实扣2分， 输液速度不正确扣4分； 液体外渗未及时发现扣3分； 液体外渗发现后未及时处理扣5分； 病情变化时， 未给或未及时给予相应的护理措施扣3分； 抽查正在使用的仪器， 考核一名护士， 不能正确使用者扣5分； 抢救药物作用和副作用回答错误扣1分， 回答不全扣0. 5分实地抽查， 查看措施落实情况护理并发症20分实地抽查， 查看措施落实情况查看相关记录， 与患者交谈， 查看健康188宝金博页面版落实情况未实施有效评估扣2分； 高危患者无预防措施扣1分， 出现并发症未采取有效的治疗护理措施扣2分； 发生护理并发症未及时上报扣2分， 隐瞒不报本项不得分一项不符合要求扣1-2分入院宣教未做到扣3分， 已做但主要问题患者不能了解一处扣1分； 患者或家属不知道责任护士扣3分； 询问患者或家属， 对主要疾病知识、 用药、 饮食、 注意事项等一处未讲解扣2分， 讲解达不到预期效果一处扣1分护理记录10分实地查看护理记录书写1、 未用医学术语扣1分； 字迹不清扣1分； 书面不洁一处扣1分； 涂改一处扣1分； 不签全名、 签名不清楚一处扣1分， 未按要求格式书写， 每处扣1分； 2、 护理记录的内容不准确， 未体现病情动态变化一处减2分; 3、 内容与病情不符一处扣2-5分健康188宝金博页面版10分