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自行撤回医疗器械产品注册申请表 产品名称 规格型号 受理号 受理日期 生产企业名称 联 系 人 联系电话 申请资料要求： （一）由注册申请人签章的相应申请表。 （二）拟撤回的注册申请项目的受理通知书原件。 （三）具体办理人应提交注册申请人或代理人授权书及其身份证复印件。 撤回行政许可申请原因：（可附页） 是否申请退回有关申报资料 否 □是，需退回的资料包括： 保证书 本申请人保证： 本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿意负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 企业法人（签名、公章） 填表人（签字）： 日期： 年 月 日 日期： 年 月 日