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—— 1 —— 医疗器械生产许可注销申请表 许可证编号 统一社会信用代码 发证日期 有效期限 企业名称 住 所 生产地址 法定代表人 企业负责人 联系人 联系电话 生产范围 （2002 年分类） ） 生产范围 （2017） 年分类） 生产产品列表 序号 产品名称 注册号 类别（无菌、植入、体外诊断试剂、 定制式义齿、独立软件、） 其他） 是否受托生产 注册人名称 注册人统一社会信用代码 注销说明 注销原因: 本企业承诺 所提交的全部资料真实有效， 不存在因涉嫌违法正在被调查 或 立案查处 的情形 ，保证 对注销前销售的产品质量承担责任，保证依法依规处理库存产品， 并承担一切法律责任。 法定代表人（签字） （企业盖章） 年 月 日 填表说明：本表按照实际内容规范填写，不涉及的可缺项。