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188宝金博页面版: 流行病学调查表、报到证

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内容提示: 附件 2 流行病学调查表 填报日期:20 年 月 日 姓名 性别 身份证号码 单位及 职务 现居 住地 省 县(市、区) (镇) 街(巷) 号 联系电话 一、会前 14 天内本人有无: ①发热、咳嗽、乏力等症状? ②境内中高风险地区旅居史? ③接触新冠肺炎确诊病例、无症状感染者或密切密接者? 二、会前 21 天内是否有境外(含港台地区)旅居史? 三、是否为仍处于康复或隔离期的病例、无症状感染者或密接者? 四、是否接种新冠肺炎疫苗? 有 无 有 无 有 无 有 无 是 否 是 否 有此情况请简单描述: 其他需申...

文档格式:DOC | 页数:2 | 浏览次数:149 | 上传日期:2021-10-26 10:59:14 | 文档星级:
附件 2 流行病学调查表 填报日期:20 年 月 日 姓名 性别 身份证号码 单位及 职务 现居 住地 省 县(市、区) (镇) 街(巷) 号 联系电话 一、会前 14 天内本人有无: ①发热、咳嗽、乏力等症状? ②境内中高风险地区旅居史? ③接触新冠肺炎确诊病例、无症状感染者或密切密接者? 二、会前 21 天内是否有境外(含港台地区)旅居史? 三、是否为仍处于康复或隔离期的病例、无症状感染者或密接者? 四、是否接种新冠肺炎疫苗? 有 无 有 无 有 无 有 无 是 否 是 否 有此情况请简单描述: 其他需申报的情况: 本人承诺: 以上内容属实,如隐瞒、虚报、谎报,本人承担一切法律责任和相应后果。 承诺人(签名):

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