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188宝金博页面版: 内蒙古自治区常见慢性病报告卡23298

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内容提示: 内蒙古自治区常见慢性病报告卡 卡片编号: 患者姓名: 性别: 出生日期 年 月 日 身份证号码: 职 业: 1) 国家机关、 党群组织、 企业、 事业单位负责人 2) 专业技术人员 3) 办事人员和有关人员 4) 商业、 服务业人员 5) 农、 林、 牧、 渔、 水利生产人员 6) 生产、 运输设备操作人员及有关人员 7) 军人 8) 退休 9) 无业 10) 不便分类的其他从业人员...

文档格式:DOC | 页数:3 | 浏览次数:15 | 上传日期:2015-03-06 01:00:59 | 文档星级:
内蒙古自治区常见慢性病报告卡 卡片编号: 患者姓名: 性别: 出生日期 年 月 日 身份证号码: 职 业: 1) 国家机关、 党群组织、 企业、 事业单位负责人 2) 专业技术人员 3) 办事人员和有关人员 4) 商业、 服务业人员 5) 农、 林、 牧、 渔、 水利生产人员 6) 生产、 运输设备操作人员及有关人员 7) 军人 8) 退休 9) 无业 10) 不便分类的其他从业人员 民 族: 1) 汉族 2) 蒙古族 3) 回族 4) 满族 5) 鄂伦春族 6) 鄂温克族 7) 达乌尔族 8) 其他 文化程度: 1) 文盲及半文盲 2) 小学 3) 初中 4) 高中、 技校、 中专 5) 大学专科及以上 6) 不详 婚姻状况: 1) 未婚 2) 有配偶 3) 离异 4) 丧偶 现住址: 市 县(区、 旗) 街道(镇、 乡 ) 居委会(村) 联系人: 联系电话: 饮食习惯: 1) 荤素均衡 2) 荤食为主 3) 素食为主 4) 嗜盐 5) 嗜油 6) 嗜糖 吸烟情况: 吸烟状况: 1) 从不吸烟 2) 已戒烟 3) 吸烟 日吸烟量: 平均________支/每日 开始吸烟年龄: ________岁 戒烟年龄: ________岁 饮酒情况: 饮酒频率: 1) 从不 2) 偶尔 3) 经常 4) 每天 日饮酒量: 平均________两/每日 是否戒酒: 1) 未戒酒 2) 已戒酒 戒酒年龄: ________岁 开始饮酒年龄: ________岁 饮酒种类: 1) 白酒 2) 啤酒 3) 红酒 4) 黄酒 5) 其他 体育锻炼: 锻炼频率: 1) 每天 2) 每周一次以上 3) 偶尔 4) 不锻炼 每次锻炼时间: ________分钟 坚持锻炼时间: ________年 锻炼方式: ________ 诊断: 1、 高血压 2、 糖尿。á 型糖尿病 Ⅱ 型糖尿。 3、 重性精神疾病 4、 冠心病 5、 脑卒中 6、 恶性肿瘤【肺癌、 肝癌、 胃癌、 乳腺癌(女性)、 子宫颈癌(女性)】 最高诊断单位: 1) 省级医院 2) 市级医院 3) 县(区) 级医院 4) 乡 (镇) 医院、 社区卫生服务中心 诊断依据: 1) 临床症状 2) 临床症状+理化检验 3) 病理 4) 尸检 5) 不详 是否服药: 1) 是 2) 否 是否规范服药: 1) 是 2) 否 诊断日期: 年 月 日 报卡单位 报卡医师 报卡日期 年 月 日

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