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?７ ６ ?生国塞恿匡荭！塑生； 旦筮垒鲞筮！翅ｇ 塾ｉ翌里堂丛鲤， 坠！塑。 。。。 璺： №： ｛脉的解剖特点， 取穿刺点于锁骨下方胸前区外侧， 穿刺针与额状面成３０。 一４５０， 向腋静脉末段推进， 可刺中腋静脉。１． ３方法患者取平卧位， 双上肢位于躯干的两侧， 肩胛间区垫一薄枕， 头稍转向穿刺对侧或不偏向， 常规消毒铺巾， 穿刺器材为舒贝康双腔中心静脉导管套件， 穿刺点为锁骨中外１／３交点锁骨下４ —５ ｃｍ ， 针尖向胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘与锁骨上缘相交点往外０ ． ５～１ ｃ ｍ （ 相当于腋静脉与锁骨相交处）， 穿刺针与胸壁成３０ 。 一４ ５０ 角穿刺， 穿刺针斜口向下，接注射器内有２～３ｍ ｌ生理盐水， 注射器保持负压， 缓慢进针３ —６ｃ ｍ （ 根据胖瘦程度）， 见有暗红色回血示穿刺成功（ 多伴明显落空感）， 采用Ｊ型导引钢丝外套插法置人中心静脉导管， 置管深度约１３～１５ ｃｍ ， 缝线固定导管， 穿刺处覆盖透明敷贴连接输液器。２ 结果经胸前区腋静脉穿刺置管８ ２例， 穿刺成功７ ６例， 失败６例， 成功率９ ２． ６ ８ ％， ６ 例失败因反复三次以上穿刺放弃， 二次以下穿刺成功６ ３ 例（ ７ ６ ． ８ ２ ％）三次穿刺成功１９ 例（ ２３． １７ ％）， 本组病例中， 有３９ 例床边Ｘ 线或术后复查胸片证实导管尖端在上腔静脉近右心房处， １例穿刺误入动脉（ １－ ２１％）， ３例局部小血肿（ ３． ６ ５％）， 无气胸， 血胸， 神经损伤。３ 讨论多发性创伤是指单一致伤原因造成的多部位、 多脏器严重损伤Ｈ 】 。 本组受伤的原因主要是交通事故伤， 其次是坠落伤、 斗殴伤、 烧伤等； 患者受伤部位同时合并２或３处以上多部位、 多脏器损伤， 多数病情危重， 早期发生休克， 发展迅速，死亡率高， 尽早进行中心静脉穿刺置管， 建立安全有效的静脉通道， 是提高抢救成功率的重要手段。 经颈内静脉、 锁骨下静脉、 股静脉的中心静脉置管是目前广泛应用及行之有效的方法， 但在多发性创伤患者因病情及患者自身条件因素， 限制上难治性结核性胸膜炎的治疗体会王晓光全球有１７ 亿人感染结核菌， 每年新生患者数约８ ０ ０ 万其中３０ 万患者的发病可能与人类免疫缺陷病毒（ Ｈ ＩＶ ）感染有关； ８ ０ ０ 万新增患者中２／３在亚洲…。 每年死于结核病者约３０ ０ 万， 其９ ９ ％在发展中国家； 第三世界１５～６ ０ 岁人口的死亡原因中， 结核患者占１／４ 之多。 肺结核占结核病的极大部分， 是当今最重要的慢性传染病之一， 由于感染结核杆菌后于机体抵抗力降低、 细胞介导的变态反应增高时发病。 其基本病理特征为渗出、 干酪样变、 结核结节及其他增殖性组织反应。 若患者能被及时发现， 并予合理治疗， 大多可获临床治愈。 结核性渗出性胸膜炎占内科住院患者的３． ５％旧Ｊ， 其中有少数结核性渗出性胸膜炎， 虽然经过抗结核治疗， 胸水形成包裹、 不吸收、 胸穿排液后反复生长。本院自２０ ０ ２年１月 以来， 对排液、 化疗等效果不佳的结核性胸膜炎患者， 应用高聚金葡素（ Ｈ Ａ Ｓ ）Ｈ １胸腔内注射和（ 或）静脉点滴、 肌内注射， 取得满意的疗效， 现报告如下。１临床资料作者单位： １３０ ０ ２１吉林省人民医院急诊内科述常用方法广泛应用； 在急诊急救手术救治情况下， 穿刺路径可选性。 路径选择主要依据患者病情和置管目的， 如头颈部损伤患者， 因头位转动大， 会加重颈椎损伤和颈椎固定， 烦躁患者， 头部不易固定， 限制或影响颈内静脉穿刺置管； 重度颅脑损伤气管切开者及使用呼吸机辅助呼吸时， 颈内静脉及锁骨下静脉穿刺护理均有一定困难， 限制了颈内和锁骨下静脉穿刺的选择； 股静脉穿刺置管较其他部位的穿刺引起感染机会要多， 双下肢或骨盆骨折手术患者更限制股静穿刺置管。经胸前区腋静脉穿刺， 穿刺点远离锁骨， 针向腋静脉与锁骨交点， 操作灵活、 易掌握、 成功率高， 又因子胸廓外穿刺， 气胸并发症甚低。 本组病例中并发误入腋动脉及穿刺部位血肿， 与操作者对解剖位置不太熟悉有关， 多在开展经胸前区腋静脉穿刺置管的早期， 在成功病例中， 熟悉腋静脉走行及毗邻， 掌握穿刺要点使得穿刺置管的成功率明显提高。 本组经胸前区腋静脉穿刺置管在多发伤患者的应用， 证明具有操作灵活、 较易掌握、 成功率较高， 并发症少， 可以代替经颈内静脉、 锁骨下静脉、 股静脉中心静脉置管， 在上述穿刺受限时， 应用于多发伤患者的救治， 突出其优势性和更广的适应证， 具有临床应用价值， 在抢救多发伤患者时提供多渠道深静脉穿刺置管， 提高抢救成功率。参考文献［ １］李义贤， 林志强， 李喜荣， 等． 经胸前区腋静脉穿刺置管的临床探讨． 临床麻醉学杂志， ２００２： ２４ ．［ ２］钟世镇． 临床应用解剖学． 人民军医出版社， １９ ９ ８ ： １７ ４ ．［ ３］柏树令． 系统解剖学． 人民卫生出版社． ２０ ０ １： ２５２－ ２５３．［ ４ ］王啸， 腋静脉穿刺的应用解剖学． 四川解剖学杂志， ２０ ０ ０ ， ８（ ４）： ２０１．［ ５］林言箴． 现代外科基本问题． 上海科学技术出版社， ２０ ０ ０ ：２８ ６－ ２９ ６．１． １一般资料２ ０ ０ ２ 年１月 至２ ０ ０ ３年１月 收治３２ 例结核性难治性胸水患者（ 经排液、 化疗、 激素等治疗， 胸水反复生长或形成包裹性积液而不吸收）。 其中男１９ 例、 女１３例。 年龄１６ ～７ ０ 岁， 平均３０ 岁； 病程３个月 一６ 年， 平均１年半。１． ２胸穿操作①嘱患者面向椅背坐于椅上， 两前臂置于椅背上， 前额伏于前臂上。 不能起床者可取半坐卧位， 患侧前臂置于枕部； ②穿刺点的部位应在胸部叩诊实音最明显的部位进行（ 尽可能地接近肺下缘）， 一般常选肩胛下角线第７ ～９肋间， 也可选腋后线第７ —９ 肋间、 腋中线第６ —７ 肋间或腋前线第５—６ 肋间（ 锁骨中线第２肋间或腋前线第４ 肋间）。 包裹性积液可结合ｘ 线或超声波检查确定具体位置。 穿刺点可用龙胆紫在皮肤上作标记； ③打开一次性浆膜腔留置分次排液（ 气）包， 常规消毒皮肤， 戴无菌手套， 覆盖消毒洞巾； ④用２％的利多卡因２—４ｍ ｌ在肋骨上缘的穿刺点自皮肤至胸膜壁层进行局部麻醉； ⑤医生以左手食指与中指固定穿刺部位的皮肤， 右手将塞有胶栓的一次性浆膜腔留置排液（ 气）导管和铁针在麻醉处缓慢刺入， 当针锋抵抗感突然消失时， 表示已经穿过胸膜壁层。 此时， 送进“导管” 适当长度（ 约５—１０　万方数据