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肝ｒ－ ｊ部胆管癌根治性切除应重视的问题?专家论坛?王曙光Ｐ ｒｏ ｂｌｅｍ ｓｉｎｒａ ｄ ｉｃａ ｌｒｅｓｅｃｔｉｏ ｎｏ ｆ 蛐ａ ｒｃｈ ｏ ｌａ ｎ ｇ ｉｉｏ ｃａ ｒｃｉｎ ｏ ｍ ａＷ Ａ Ｎ ＧＳ ｈ ｕ － ｇ ｕ ａ ｎ ｇ ． Ｉｎ ｓｔｉｔｕ ｔｅｏ ｆＨ ｅｐ ａ ｔｏ ｂｉｌｉａ ｒｙＳ ｕ ｒｇ ｅｒｙ ＆ Ｓ ｏ ｕ ｔｈ —Ｈ ｏ ｓｐ ｉｔａ ｌ， 孤涮Ｍ ｉｌｉｔａ ｒｙＭ ｅｄ ｉｃａ ｌＵ ｎ ｉｖ ｅｒｓｉｔｙ 。 Ｃ ｈ ｏ ｎ ｇ ｑ ｉｎ ｇ４ ０００３８， Ｃ ｈ ｉｎ ａＣ ｏ 玎ｅｓｐ ｏ ｎ ｄ ｉｎ ｇａ ｕ ｔｈ ｏ ｒ： Ｗ Ａ Ｎ ＧＳ ｈ ｕ —ｇ ｕ ａ ｎ ｇ ， Ｅ ｍ ａ ｉｌ： ｓｇ ｗ ａ ｎ ９ ９ ０＠ｙ ａ ｈ ｏ ｏ ． ｃｎ【Ａ ｂｓｔｒａ ｃｔ】Ｃ ｕ ｒｒｅｎ ｔｌｙ ， ｒａ ｄ ｉｃａ ｌｒｅｓｅｃｔｉｏ ｎｏ ｆ ｆ ｅｒｓｈ ｉｌａ ｒｃｈ ｏ ｌａ ｎ ｇ ｉｏ ｃａ ｒｃｉｎ ｏ ｍ ａｐ ａ ｔｉｅｎ ｔｓｔｈ ｅｏ ｎ ｌｙｃｈ ａ ｎ ｃｅｆ ｏ ｒａ ｎ ｄｌｏ ｎ ｇ —ｔｅｒｍｓｕ ｒｖ ｉｖ ａ ｌ． Ｐ ｒｅｏ ｐ ｅｒａ ｔｉｖ ｅｂｉｌｉａ ｒｙｄ ｒａ ｉｎ ａ ｇ ｅｉｓｎ ｅｃｅｓｓａ ｒｙｒｅｄ ｕ ｃｅｔｈ ｅｒｉｓｋｏ ｆｌｉｖ ｅｒｆ ａ ｉｌｕ ｒｅｗ ｈ ｅｎｔｏ ｔａ ｌｂｉｌｉｒｕ ｂｉｎｌｅｖ ｅｌｓｇ ｒｅａ ｔｅｒｔｈ ａ ｎ３００［ Ｌ Ｌ ｍ ｏ Ｖ Ｌ ， ｅｓｐ ｅｃｉａ ｌｌｙｉｎｐ ａ ｔｉｅｎ ｔｓｗ ｈ ｏａ ｂｏ ｕ ｔｒｅｃｅｉｖ ｅｈ ｅｍ ｉｈ ｅｐ ａ ｔｅｃｔｏ ｍ ｙｈ ｅｍ ｉｈ ｅｐ ａ ｔｅｃｔｏ ｍ ｙ ． Ｃ ａ ｕ ｄ ａ ｔｅｌｏ ｂｅｃｔｏ ｍ ｙ （ ｓｅｇ ｍ ｅｎ ｔＩ）ｓｈ ｏ ｕ ｌｄｅｌｅｍ ｅｎ ｔａ ｌｐ ｒｏ ｃｅｄ ｕ ｒｅｆ ｏ ｒｒａ ｄ ｉｃａ ｌｒｅｓｅｃｔｉｏ ｎｏ ｆｈ ｉｌａ ｒｃｈ ｏ ｌａ ｎ ｇ ｉ∞ａ ｒｃｉｎ ｏ ｍ ａ ． Ｆ ｏ ｒｐ ａ ｔｉｅｎ ｔｓｗ ｉｔｈＢ ｉｓｍ ｕ ｔｈｔｙ ｐ ｅｍｈ ｅｍ ｉｈ ｅｐ ａ ｔｅｃｔｏ ｍ ｙｃｏ ｍ ｂｉｎ ｅｄｗ ｉｔｈｃａ ｕ ｄ ａ ｔｅＩｏ ｂｅｃｔｏ ｍ ｙ ， ａ ｎ ｄｉｆｎ ｅｃｅｓｓａ ｒｙ ， ｐ ｒｅｏ ｐ ｅｒａ ｔｉｖ ｅｐ ｏ ｒｔａ ｌｖ ｅｉｎｅｍ ｂｏ ｌｉｚａ ｔｉｏ ｎ ， ｖ ａ ｓｃｕ ｌａ ｒｒｅｓｅｃｔｉｏ ｎａ ｎ ｄｒｅｃｏ ｎ ｓｔｒｕ ｃｔｉｏ ｎ ， ｉｓｎ ｅｅｄ ｅｄｔｏａ ｃｈ ｉｅｖ ｅｔｕ ｍ ｏ ｒ－ ｆ ｒｅｅｍ ａ ｒｇ ｉｎ ｓ． Ｓ ｅｇ ｍ ｅｎ ｔＩ． Ⅳ， Ｖａ ｎ ｄⅧｒｅｓｅｃｔｉｏ ｎｉｓｒｅｃｏ ｍ ｍ ｅｎ ｄ ｅｄｐ ｒｅｖ ｅｎ ｔｐ ｏ ｓｔｏ ｐ ｅｒａ ｔｉｖ ｅｌｉｖ ｅｒｄ ｙ ｓ—ｆ ｕ ｎ ｃｔｉｏ ｎｉｆｔｈ ｅｖ ｏ ｌｕ ｍ ｅｏ ｆｔｈ ｅｒｅｍ ａ ｉｎ ｉｎ ｇｓｅｇ ｍ ｅｎ ｔｓｉｓｉｎ ｓｕ ｆ ｆ ｉｃｉｅｎ ｔ．Ｒ ｅｓｅｃｔｉｏ ｎｏ ｆｓｅｇ ｍ ｅｎ ｔＩＶ ｂａ ｎ ｄｐ ａ ｒｔｉａ ｌＶ ｓｅｇ ｍ ｅｎ ｔｃｏ ｍ ｂｉｎ ｅｄｗ ｉｔｈｓｅｇ ｍ ｅｎ ｔＩｌｅｓｓｅｎｔｈ ｅｓｕ ｒｇ ｉｃａ ｌｔｒａ ｕ ｍ ａ 。 ａ ｎ ｄｔｈ ｉｓｉｓｂｅｎ ｅｆ ｉｃｉａ ｌｍ ｏ ｓｔｐ ａ ｔｉｅｎ ｔｓｗ ｉｔｈＢ ｉｓｍ ｕ ｔｈｔｙ ｐ ｅＩＩａ ｎ ｄｓｏ ｍ ｅＣ ｈ ｉｎ ｅｓｅｐ ａ ｔｉｅｎ ｔｓｗ ｉｔｈＢ ｉｓｍ ｕ ｔｈｔｙ ｐ ｅⅢｏ ｒＩＶ ． Ｒ ｅｓｅｃｔｉｏ ｎｏ ｆ ｌｙ ｍ ｐ ｈｎ ｏ ｄ ｅｓ５， ６， ７ ，８， ９ 。 １２ａ ｎ ｄ１３ｉｓｃｏ ｎ ｓｉｄ ｅｒｅｄｅｓｓｅｎ ｔｉａ ｌｆ ｏ ｒｒａ ｄ ｉｃａ ｌｔｉｏ ｎｏ ｆｈ ｉｌａ ｒｃｈ ｏ ｌａ ｎ ｇ ｉｏ ｃａ ｒｃｉｎ ｏ ｍ ａ ． Ａ ｄ ｊｕ ｖ ａ ｎ ｔｃｈ ｅｍ ｏ ｔｈ ｅｒａ ｐ ｙａ ｎ ｄｒａ ｄ ｉｏ ｔｈ ｅｒａ ｐ ｙｍ ａ ｙｐ ｒｏ ｌｏ ｎ ｇｔｈ ｅｌｏ ｎ ｇ —ｔｉｍ ｅｓｕ ｒｖ ｉｖ ａ ｌａ ｆ ｔｅｒｒｅｓｅｃｔｉｏ ｎ ．【Ｋ ｅｙｗ ｏ ｒｄ ｓ】Ｃ ｈ ｏ ｌａ ｎ ｇ ｉｏ ｃａ ｒｃｉｎ ｏ ｍ ａ ， ｈ ｉｌａ ｒ；Ｓ ｕ ｒｇ ｉｃａ ｌｐ ｒｏ ｃｅｄ ｕ ｒｅｓ， ｏ ｐ ｅｒａ ｔｉｖ ｅ； Ｔ ｈ ｅｒａ ｐ ｙ【关键词】 胆管肿瘤， 肝门； 外科手术； 治疗肝门部胆管癌是胆道系统常见的恶性肿瘤， 自Ｋ ｌａ ｔｓｋ ｉｎ 于１９ ６５年首次报道以来， 其发病率呈增高趋势。 肝门部胆管癌约占胆管恶性肿瘤的５０％， 根治性切除目前仍然是最有效的治疗手段…。 肝门部胆管癌与肝动脉、 门静脉和肝实质密切的毗邻关系以及患者就诊时已属晚期， 特别是肝门部胆管癌的生长方式决定其很少呈结节样、 界线清楚或有包膜的方式发展， 而常常是沿胆管周围浸润性生长及通过淋巴管和神经周围间隙转移， 这些因素为根治Ｄ Ｏ Ｉ： １０． ３７ ６０／ｃｍ ａ ． ｊ． ｉｓｓｎ ． １６７ ３—９ ７ ５２． ２０１０． ０３． ００６基金项目： 国家传染病防治科技重大专项（ ２００８Ｚ Ｘ ｌ０００２． ２６）作者单位： ４ ０００３８重庆， 第三军医大学西南医院全军肝胆外科研究所、 中国人民解放军西南肝胆外科医院通信作者： 王曙光， Ｅ ｍ ａ ｉｌ： ｓｇ ｗ ａ ｎ ｇ ｇ ｏ ＠ ｙ ａ ｈ ｏ ｏ 。 ｃｎ性切除带来极大困难。近２０年来， 扩大的肝叶切除联合肝外胆管切除、 联合受侵门静脉切除及重建、 广泛的肝门区软组织及淋巴结清扫、 预切除侧术前门静脉栓塞（ ｐ ｏ ｒｔａ ｌｅｍ ｂｏ ｌｉｚａ ｔｉｏ ｎ ， Ｐ Ｖ Ｅ ）及剩余侧术前胆道引流等技术的应用， 极大地提高了根治性切除率和远期生存率， 甚至不少Ｂ ｉｓｍ ｕ ｔｈＩＶ 型患者获得了根治性切除的机会拉Ｊ。 尽管外科技术、 术中监护和术后ＩＣ Ｕ技术的进步使肝门部胆管癌扩大根治性切除的并发症发生率和手术死亡率大幅度降低， 但在大型的医疗中心， 其并发症发生率和手术死亡率仍达１０％～１５％， 而且术后肿瘤复发仍然是限制远期疗效的最大障碍。 因此， 术前胆道引流、 扩大根治性切除方式的选择、 术中淋巴结清扫以及术后辅助治疗是影响肝门部胆管癌扩大根治性切除疗效的主要问题。１术前胆道引流肝门部胆管癌术前是否行胆道引流尚存在争议。 梗阻性黄疸时胆汁不能进入肠道， 进而造成机体系统性病理生理紊乱， 如高胆红素血症、 高胆汁酸血症、 内毒素血症、 肠道菌群失调、 凝血功能障碍、 机体免疫功能低下及吸收障碍性营养不良等。 这些改变是严重梗阻性黄疸情况下外科手术的高风险性的病理生理学基础。 因此， 恶性梗阻性黄疸根治术前进行胆道引流， 以改善患者耐受性， 减少手术风险，似乎成为了共识。然而， 近２０年来国内外一系列临床研究结果对恶性梗阻性黄疸术前减黄的必要性提出了质疑【３。 ４Ｊ。 Ｓ ｅｗ ｎ ａ ｔｈ 等¨ １对１９ ６６年以来有关恶性梗阻性黄疸术前胆道引流文献进行了荟萃分析， 结果显示Ｐ Ｔ Ｂ Ｄ 组与非Ｐ Ｔ Ｂ Ｄ 组比较， 术后并发症发生率明显增加。 Ｐ ｏ ｖ ｅｓｋ ｉ等［ ６１的回顾性分析资料表明， 胰十二指肠切除术患者减黄组术后病死率显著高于非减黄组， 相关性分析显示惟一与术后病死率相关的因素为Ｐ Ｔ Ｂ Ｄ 。 但是， 以上结论基本上反映的是对非肝切除黄疸患者的临床观察和对照研究， 肝门部胆管癌行肝切除情况可能并非如此。 动物实验结果表明，梗阻性黄疸行肝切除后肝再生过程明显延迟＂１。ｗ ｅｓｔｃｕ ｒｅｔＯａ ｒｅａ ｌｅｔｏｏ ｒ ｅｘ ｔｅｎ ｄ ｅｄｂｅ ｐ ｅｒｆ ｏ ｒｍ ｅｄ 幽ａ ｌｌｏ ｒ ＩＶ ， ｅｘ ｔｅｎ ｄ ｅｄｔｏｔｏｖ ｅｎ ｏ ｕ ｓｅａ ｒｌｔｏ ｂｅｒｅｓｅｔ－万方数据【学术文献】