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    188宝金博页面版: 腔镜下新生儿膈疝修补术

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    内容提示： ＾临床小儿外科杂志 ２０１７年 ２月第 １６卷第 １期 ＪｏｕｒｎａｌｏｆＣｌｉｎｉｃａｌＰｅｄｉａｔｒｉｃＳｕｒｇｅｒｙ，Ｆｅｂｒｕａｒｙ２０１７，Ｖｏｌ．１６，Ｎｏ．１ 。洌铮：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７１ — ６３５３．２０１７．０１．００５作者单位：上海交通大学医学院附属新华医院小儿外科（上海市，２０００９２），Ｅｍａｉｌ：ｗｕｙｍｓｈ＠１６３ｃｏｍ·专家笔谈·腔镜下新生儿膈疝修补术吴晔明　　膈疝是一种严重的新生儿先天性膈肌发育异常。手术修补缺损是治疗本病的最终有效手段。但由于先天性膈疝常伴有其他畸形的高发生率，尤其是肺发育不全和潜在可逆性肺高压，对治疗和预后有较大的影响，也给手术修补膈疝的时机和途径带来困惑。传统手术方法有经胸或经腹开放性手术修补膈疝。自１９９５年 ＶａｎｄｅｒＺｅｏＤＣ和 ＢａｘＭＭ［１］ 与ＳｉｌｅｎＭＬ等 ［２］ 分别几乎同时报道腹腔镜和胸腔镜修补先天性膈疝后，该技术在临床迅速得到认同和推广。其创伤小、疼痛轻、...

    文档格式：PDF | 页数：3 | 浏览次数：58 | 上传日期：2017-03-21 04:18:11 | 文档星级：
    ＾临床小儿外科杂志 ２０１７年 ２月第 １６卷第 １期 ＪｏｕｒｎａｌｏｆＣｌｉｎｉｃａｌＰｅｄｉａｔｒｉｃＳｕｒｇｅｒｙ，Ｆｅｂｒｕａｒｙ２０１７，Ｖｏｌ．１６，Ｎｏ．１ 。洌铮：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７１ — ６３５３．２０１７．０１．００５作者单位：上海交通大学医学院附属新华医院小儿外科（上海市，２０００９２），Ｅｍａｉｌ：ｗｕｙｍｓｈ＠１６３ｃｏｍ·专家笔谈·腔镜下新生儿膈疝修补术吴晔明　　膈疝是一种严重的新生儿先天性膈肌发育异常。手术修补缺损是治疗本病的最终有效手段。但由于先天性膈疝常伴有其他畸形的高发生率，尤其是肺发育不全和潜在可逆性肺高压，对治疗和预后有较大的影响，也给手术修补膈疝的时机和途径带来困惑。传统手术方法有经胸或经腹开放性手术修补膈疝。自１９９５年 ＶａｎｄｅｒＺｅｏＤＣ和 ＢａｘＭＭ［１］ 与ＳｉｌｅｎＭＬ等 ［２］ 分别几乎同时报道腹腔镜和胸腔镜修补先天性膈疝后，该技术在临床迅速得到认同和推广。其创伤小、疼痛轻、恢复快和手术切口具有美容效果也得到认同。国内李龙团队于 ２００６年首先报道了腹腔镜手术修补儿童膈疝 ［３］ 。我们团队自２００４年开始镜下手术修补儿童膈疝 ［４］ ，目前已将腔镜下修补先天性膈疝作为手术的首选途径。但至今对新生儿膈疝的镜下修补仍具有挑战性和存在争议 ［５，６］ 。本文结合文献就该手术中值得注意的一些问题进行探讨。一、新生儿膈疝腔镜手术指征镜下膈肌手术修补的优点已被临床广泛认同，但由于镜下手术仍存在一定的局限性，如操作空间受限、对操作技能要求更高、术中触觉消失、ＣＯ２ 气胸气腹对新生儿血气动力学的影响及患儿可能存在的合并畸形都可能对腔镜下完成手术造成困难。大多数作者认为对手术指征的严格掌握可有效提高镜下手术成功率，降低术后复发率。美国 ＹａｎｇＥＹ等 ［７］ 于 ２００５年对新生儿膈疝胸腔镜手术提出了两项选择标准：解剖学上影像学检查中胃位于腹腔内；生理学上患儿没有肺高压的临床表现，无需辅助呼吸支持或仅需低水平的呼吸支持。研究显示经过这两项指标的选择，可有效提高手术成功率，减少并发症，认为手术成功率可随更严格的标准而提高。他的同期新生儿膈疝病例仅有 ８／３０（２７％）符合标准。也有作者提出应将孕龄、出生体重、出生时是否立即需呼吸支持等因素纳入腔镜手术选择指征，以进一步提高手术成功率。２００９年法国 Ｆｅｒｒｅｉｒａ等 ［８］进一步提出了选择腔镜手术对患儿心肺功能的具体要求：心肺情况稳定至少 ２４ｈ以上；不依赖呼吸支持或不依赖加压呼吸；ＳＯ２ ＞９０％；呼吸支持呼吸压峰值 ＜２４ｃｍＨ２ Ｏ；吸入氧溶度 ＜４０％；呼吸末压力３～４ｃｍＨ２ Ｏ。对于 ＣＯ ２ 分压 ＞６０ｍｍＨｇ，存在酸中毒（ｐＨ＜７２５），有持续肺高压、伴严重畸形、大的膈肌缺损（需补片）、产前发现肝位于胸腔、严重肺发育不良等，建议选择开放手术。ＪａｎｃｅｌｅｗｉｃｚＴ等 ［９］将病人的选择条件设为：足月、体重 ＞１５ｋｇ；无肺高压；无需吸氧或仅需少量吸氧；肝脏未疝入胸腔。新华医院在过去 １０多年中对新生儿膈疝是否选择腔镜手术的术前评估中主要考虑以下因素：患儿全身发育情况（孕龄、体重、肺发育情况）及是否存在严重合伴畸形（严重心血管畸形和消化道畸形）。回顾性分析开放组和腔镜组膈疝患儿的术后死亡率发现开放组明显高于腔镜组，而死亡的主要原因仍与合伴畸形和严重并发症有关。二、手术时机的选择对于新生儿膈疝的腔镜手术如同传统开放手术一样也存在手术时机选择的问题。由于膈肌缺损，腹腔内组织进入胸腔，并对肺造成压迫，出生后随着肠道气体的进入，这种压迫可能进一步加重。因此，在上世纪八十年代以前，新生儿膈疝被认为需要急诊手术，尽早回纳疝入胸腔的脏器，避免对肺的压迫。随着对影响膈疝预后机制的认识，目前已普遍认为膈疝是一种生理性急诊，而非外科学急诊，应先进行内科治疗，改善患儿的整体情况，而不是急于解剖上修复膈肌缺损。并且早期手术打击对呼吸功能存在潜在：Φ闹ぞ莶欢显龆。延迟手术对于患儿呼吸循环功能的稳定、肺高压的缓解和肺的进一步发育均有帮助，也有助于提高手术成功率、减少并发症和降低复发率，但手术修补膈肌的最佳时机仍是临床难于准确把握的问题。三、胸腔镜和腹腔镜膈疝修补的选择和评价传统开放手术对于选择经胸手术还是经腹手术大多根据术者的经验和习惯而定，通常胸外科医生会选择经胸手术，普外科医生会选择经腹手术，对于· ５ １ ·

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