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    188宝金博页面版: 江阴市2014年度新型农村合作医疗特殊病种门诊补助申请表

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    内容提示： 姓名性别年龄家庭住址身份证号码联系电话是否往年补助对象 □是 □否补助金额（ 元）123疾病名 称就诊时间就诊医院诊治医师□肝豆状核变性□克罗恩病□异位性皮炎□帕金森氏病□骨髓增生异常综合征□银屑病申请日 期：市合管办意见： （ 盖章）□风湿性心脏病市鉴定小组意见： （ 盖章）申请人签字：□系统性红斑狼疮□血友病□类风湿性关节炎□硬皮病□肝硬化（ 肝功能失代偿期）□耐多药肺结核□免疫性血小板减少症江阴市2014年度新型农村合作医疗特殊病种门诊补助申请表1、 根据《江阴市2014年城乡 居民大病救助实施办法》 精神规定， 对上面二十种疾病在门诊治疗过程中...

    文档格式：XLS | 页数：1 | 浏览次数：72 | 上传日期：2014-10-04 06:19:02 | 文档星级：
    姓名性别年龄家庭住址身份证号码联系电话是否往年补助对象 □是 □否补助金额（ 元）123疾病名 称就诊时间就诊医院诊治医师□肝豆状核变性□克罗恩病□异位性皮炎□帕金森氏病□骨髓增生异常综合征□银屑病申请日 期：市合管办意见： （ 盖章）□风湿性心脏病市鉴定小组意见： （ 盖章）申请人签字：□系统性红斑狼疮□血友病□类风湿性关节炎□硬皮病□肝硬化（ 肝功能失代偿期）□耐多药肺结核□免疫性血小板减少症江阴市2014年度新型农村合作医疗特殊病种门诊补助申请表1、 根据《江阴市2014年城乡 居民大病救助实施办法》 精神规定， 对上面二十种疾病在门诊治疗过程中发生大额费用的特殊病种给予适当补助。 另 外尿毒症患者在本市定点医疗机构进行血液透析或者腹膜透析的费用进行实时结报， 年底不再享受一次性救助； 恶性肿瘤门诊放化疗患者及再生障碍性贫血患者， 其门诊费用每三个月 按一次住院标准予以救助， 年底不再享受一次性救助。2、 符合条件的患者在自 己所患疾病前□内打“√” 。3、 请将此表填写完整后和相关材料（ 出院小结、 门诊病历、 化验单等确诊材料） 及身份证正反面复印件一起交到所在村（ 居委、 社区） 委会。4、 2014年10月 底将当年度发生的门诊费用票据一并交到村（ 居委、 社区） 委会。 逾期视作自 动放弃。□器官移植（ 限肾、 肺、 肝、 骨髓）□精神病□糖尿病晚期（ 合并严重并发症）□强直性脊柱炎□进行性肌萎缩□丙型肝炎

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