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姓名 性别 出生年月 照片 民族 婚庆状况 籍贯 文化程度 联系电话 专业 毕业院校 职位 身份证号 请本人如实详细填写下列项目 (在每一项后的空格中打“ ”回答“有”或“无”,如故意隐瞒,后果自负) 病名 有 无 治愈时间 病名 有 无 治愈时间 高血压病 糖尿病 冠心病 甲亢 风心病 贫血 心肌病 癫痫 支气管扩张 精神病 支气管哮喘 神经官能症 肺气肿 吸毒史 消化性溃疡 急慢性肝炎 肝硬化 结核病 胰腺疾病 性传播疾病 急慢性肾炎 恶性肿瘤 肾功能不全 手术史 结缔性组织病 其他 备注 受检者签字: 体检日期: 年 月 日 员 工 体 检 表

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