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临床肺科 杂志 2005 年 11 月 第 10 卷第 6 期 703 起 损 伤 机 理 未 明 一 。有 学 者 认 为 与 溶 栓 治 疗 有 关 一 ， 也 可 能 是 由于心肌缺 血后产生 和释放 的体液 和神 经介 质导致肺 毛细 血 管通透性增 加有一个时 间过程 ． 因此 在发生 A MI 后 ， 即使无 溶 栓治疗 ． 由于心肌 缺血 、 坏死 ． 释放 的介质或再灌 注后氧 自由基 的 释 放 损 伤 也 可 导致 A R DS 。 A R DS 与 急 性 左 心 衰 均 可 表 现 为 呼 吸 困难 和 低 氧 血 症 ， 根 据临床 表现 及 x 线 征象不 易鉴别 ． 但 临床上急性左心衰竭 对强 心 、 利尿反 应好 ， 经 吸氧和机 械通 气治疗 ， 氧 分压能 迅速 上升 ， 而 AR Ds 是由于肺泡一 毛细血管膜 的急性 损伤 引起 肺水肿 和继 发 的细 胞增生 和纤维化 ． 表 现 为顽 固性 低氧 血症 ． 行一 般 的机 械 通 气 不 能 纠正 缺 氧 。 传 统 采 用 大 潮 气 量 (8～ 1 5ml／ kg) 和低 呼 吸频率 的方法来 维持 呼吸功 能 ， 易诱发 呼吸 机相关 性肺 损伤 ， 病 死率 高达 5O ～7O 。近 年来临 床上 采用小 潮气 量 ( 4～ 8ml／ kg )加 P E E P 机械通 气 ． 允许性 高碳酸血症 果 ， 从 而避 免了常规潮气量 (8～1 5ml／ kg) 机械通气 对血流动力 学 的 影 响 ． 以 及 避 免 了大 潮 气 量 造 成 的通 气 肺 泡 过 度 扩 张 而 肺 泡泄露 ， 肺 问质水肿 等并发 症 ． 以及避 免肺泡 上皮 和血 管 内皮 过度牵 拉和高透性肺泡水肿 、 肺气压伤 。 本组 12 例患者采用 同 步 间歇令通 气 (S1MV ) 模式 + P E E P ， 潮 气量 4～ 8ml／ kg ． 呼吸 频 率 l 2～ 16 次／ min， 效果 良好 ， 治 愈 8 例 ， 死亡 4 例 ， 死亡率降 至 33． 3 。通 气 前 与 通 气 后 4h、 通 气 后 24h。 PaO。 ／ F iO 、 P aCO?、 PH 都具有显著性差异 (t 检验 ． P < 0． 01) 。 通 气后 4h 与 通 气后 24h。 PaO?／ FiO 具有显著性差异 (t 检验 ． P< 0． 01) 。 本 组患 者的抢救 体会 如下 ： 减 轻肺 淤血 ． 严格控 制 出入量 ， 及时 应用扩 血管药 物 、 利尿 剂 ． 必 要时安置 心脏 起搏器 ， 使心 脏功 能得 以恢 复； 疗合并 症 ． 防止 误吸 ． 有效 抗感染及 支气管痉挛药 的使用 ； @ 并 ． 收到 良好效 积极 有效 地纠 正心 力衰竭 ， 积极合 理治 发 A RDS 后及时应 用经 鼻气管插管 及机械通气 ． 连续 监测动脉 血氧分 压( PaO： ) ． 当呼吸机高浓度给 氧仍 不能维 持血氧饱 和度 S aO： ≥ 0． 9； PaO。 ≥8、 0kPa 时 ． 应 尽快在 维持循 环 基本稳 定 的 前 提下 ． 给予 呼气 末正 压 (P PE P ) 通 气． 为了不增 加心 脏 负担 ， 尽量 减低胸 内 压． 要 寻找最 佳 P E E P 值 ． 压力 宜逐 渐上升 逐渐 下降 ， 先设 定在 4mmH g ， 然后 逐渐 上调 直至最 佳值 为止 ， 一般 不 超 过 12cmH O ， 同 时采用 小潮 气量 ( 4 ～8ml／ kg ) ， 允许 性高 碳 酸 血 症 有 助 于 提 高 心 输 出量 ． 促 进 氧 的 输 送 ； ① 在 抢 救 A R DS 时应用 大剂量 皮质激 素 甲基 强 的松龙 320mg／ d× 5 天 ． 用 皮 质激素 治疗 AR DS 有 利于提 高 PaO： ． 增 加心 输出量 和射 血分数 ． 也可降低肺循环 压力 。 参 考 文 献 [ 1] 中华医学会 呼吸病分 会． 急性肺损 伤／ 急性呼 窘迫综 合征 的诊断 标 准( 草案)． 中华结核和呼吸杂志 ， 2000、 23： 203 王保 国． 实用 呼吸机治疗学． 上海 ： L 海科学技 术出版社 ． 1998： 99 [ 2] ～1 7 1 [ 3]M ansour M． F ailer Jp． L assabe G et a1 ． A ctue respiratory distress s y ndrome in t he init ial phase of m yoc ard ial inf arct ion in ad ult s ． A rc h M al C oeur V ais s．1990 ． 8 3( 14) ： 208 7 [ 4]S andar ND ． R uiz S S ． C-arcia J A ． et a1 ． pulmonary hemorrhage and ac ute resp irat ory failure sec ondary to my oc ardial infarc t io n ( 1e t t er ) ． M ed C I in B are ． 1 9 9 7 ， 10 8 ： 3 18 ～ 3 19 [ 5]俞 森洋． 急性呼吸窘迫综 合征的机械通 气． 中华结核和 呼吸杂志． 19 9 9 ． 2 2 ( 4 ) ： 20 4 ～ 2 O7 [ 6] 张 韵刚． 机械通 气相关肺 损伤与 多脏器功能 衰竭． 中国危重 病急 救 医学 ． 200 1． 13 ( 12 ) ： 757～ 7j 9 [ 收稿 日期 ： 2005— 06— 091 ·护 理 与 临 床 · 特发性肺纤维化的护理体会 钱 腊 梅 近两 年我科 收 治特 发性肺 纤维 化 6 例 ， 其 中男 5 例 ， 女 1 例 。发病 年 龄 52～ 78 岁 ． 中 位 年 龄 65 岁 。死 亡 2 例 ． 临 床 表 现 进行性呼吸 困难 ． 刺激性干 咳． 纳差 、 乏 力。 重点 介绍 护理体会 。 1 心理护 理 ： 多数患 者 由于受疾病 的折磨 ． 心情焦 急 ． 对预 后 担忧 。 长期住院治疗 ． 家庭经 济困难 ， 产生 悲观 、 忧 郁情 绪 。 首先 应 多 方 面 安 慰 ， 多 与 患 者 沟 通 与 交 流 ． 尽 量 满 足 患 者需 求 。 护 理 操作熟练 、 准确 ． 减轻其痛苦 ． 使其产生信赖感 。 2氧疗 ： 由于病 人肺 弥散功 能障碍 ． 因此 ． 给予持 续 中等流量 供氧 ． 4～6 升 ／ 分钟 ． 提 高氧分压 ． 缺氧明显者给面罩供 氧 ． 氧 流 量可调至 8～10 升／ min。静脉输 氧 ： 静脉 输氧是将 氧气代替 空 气 进入输 液瓶 内， 提 高液体 中物理 溶解 氧的 含量 ． 将该 液体制 成 了高氧 液 ． 从 而达到 向人体 组织 细胞直 接供 氧治疗 目的． 纠 正 缺 氧状 态 。 3无创 正压通 气的护 理 ： 无创正 压通气 吸 气时使 支气管 及肺 泡 充分 扩张 ． 增 大肺 活量 ， 改善通 气功 能 ． 保 持肺 泡开 放 ． 让萎 缩 的肺 泡 复 原 。 病 人 的教 育 ： 向病 人 耐 心 解 释 和 说 明呼 吸 机 应 用 的目的、 配合方法 ． 提高疗 效 ． 消除恐 惧 。 作 者单位 ： 244000安徽 省铜 陵市人 民医院呼吸内科 模式 和参数 ： BiP AP 呼 吸机的基 本工作原理 是压力支持通 气 ． 根据 病人 具体情 况调 节 ， 吸气 支持压 由 5cmH： O 开 始渐升 1 5cmH ： O ． PE E P 5cmH 2() ． 每 次 通 气 时 间 为 2 小 时 ． 每 1 5 t 2 次 。 密切 观察 和监测 ： 在呼 吸机使用 过程 中 ． 应密 切观察 面罩 有无 漏 气 ， 管道 是 否通 畅 、 扭 曲并 及 时调 整 ． 监测 病 人生 命体 征 、 紫 绀 、 血 气 分 析 、 人机 协 调 情 况 。 4 预 防感 染 长期应用糖 皮质激素 和广谱抗 菌素 ． 会 引起机体抵 抗力下 降 ． 容 易产 生感 染 。 因此 ． 严格 消毒隔离制度 ． 患者住单人 房间 ， 保持室 内空 气流 通、 新 鲜 ， 每 1 5t用 紫外 线 消毒二 次 ． 室内物 品 、 地面用含氯 消毒剂擦拭 消毒 。呼吸 机管道 、 供氧管 每 1 5 t 更换消 毒 ． 同 时应限制探视 ， 减少交叉感染机会 。 5生 活 护 理 保持病室 和床单元清 洁 、 平 整 ． 协 助其处于舒适 体位 ． 保持 口腔和 皮肤 的清洁 卫生 ， 给 予高蛋 白、 高热量 、 高维生 素 、 易消 化 的饮食 ． 鼓励 其多饮水等 。 r收 稿 日期 ： 2005— 06— 24] 维普资讯 http://www.cqvip.com