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188宝金博页面版: 27 申请教师资格人员体格检查表

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内容提示: 申请教师资格人员 体格检查表 编号 姓名 手机号码 身份证号 既往病史 肝炎 主检医师意见: 签名: 结核 皮肤病 性传染病 精神病 本人签名: 其他 眼科 裸眼视力 左: 矫正视力 左:矫正度数 检查者 医师意见: 签名: 右: 右:矫正度数 色觉检查 彩色图案及彩色数码检查: 色觉检查图名称: 单色识别能力检查:(色觉异常者检查此项) 红( )黄( )绿( )蓝( )紫( ) 检查者 眼病 内科 血压 / kpa 检查者 医师意见: 签名: 发育情况 心脏及血管 呼吸系统 神经系统 腹部器官 肝 脾 ...

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申请教师资格人员 体格检查表 编号 姓名 手机号码 身份证号 既往病史 肝炎 主检医师意见: 签名: 结核 皮肤病 性传染病 精神病 本人签名: 其他 眼科 裸眼视力 左: 矫正视力 左:矫正度数 检查者 医师意见: 签名: 右: 右:矫正度数 色觉检查 彩色图案及彩色数码检查: 色觉检查图名称: 单色识别能力检查:(色觉异常者检查此项) 红( )黄( )绿( )蓝( )紫( ) 检查者 眼病 内科 血压 / kpa 检查者 医师意见: 签名: 发育情况 心脏及血管 呼吸系统 神经系统 腹部器官 肝 脾 肾 其他 外科 身高 厘米 体重 千克 颈部 医师意见: 签名: 皮肤 面部 关节 脊柱 四肢 检查者 其他 耳鼻喉 听力 左耳 米 右耳 米 检查者 医师意见: 签名: 嗅觉 检查者 耳鼻咽喉 口腔科 唇腭 是否口吃 医师意见: 签名: 牙齿 (齿缺失——————+——————) 其它 胸透 胸部透视 医师意见: 签名: 若胸透异常,需进一步明确诊断 检查结果: 医师意见: 签名: 肝功 肝功能 医师意见: 签名: 若转氨酶异常,需进一步明确诊断 检查结果: 医师意见: 签名: 生殖科 (仅限申请幼儿园教师资格认定人员) 淋球菌 主检医师意见: 签名: 梅毒螺旋体 妇科 滴虫 外阴阴道假丝酵母菌 体检结论 主检医师签名: 年 月 日(医院盖章) 说明:1.“既往病史”一栏,申请人必须如实填写,如发现有隐瞒严重病史,不符合认定条件的,但获得资格,一经发现收回认定资格 2.主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论,并简要说明原因。

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