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188宝金博页面版: 新冠肺炎感染的流行病学调查

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内容提示: 新冠病毒感染的 流行病学调查 表 1.姓名: 2.性别:□男 □女(是否孕妇:□是 □否) 3.民族: 4.身份证号: 5.现住址: 省 市 县(区) 乡(镇/街道) 村(小区) 门牌号 6.联系电话: 7.科室: (□医生 □护士 □医技 □行政 □其他: ) 8.发病前 14 天内:(1)是否有湖北或境外居住史:□是 □否 (2)是否有湖北或境外旅行史:□是 □否 (3)是否有新冠肺炎确诊病例接触史:□是 □否 (4)是否有聚集性...

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新冠病毒感染的 流行病学调查 表 1.姓名: 2.性别:□男 □女(是否孕妇:□是 □否) 3.民族: 4.身份证号: 5.现住址: 省 市 县(区) 乡(镇/街道) 村(小区) 门牌号 6.联系电话: 7.科室: (□医生 □护士 □医技 □行政 □其他: ) 8.发病前 14 天内:(1)是否有湖北或境外居住史:□是 □否 (2)是否有湖北或境外旅行史:□是 □否 (3)是否有新冠肺炎确诊病例接触史:□是 □否 (4)是否有聚集性发病情况:□是 □否 (5)是否有新冠确诊地区旅居史 9.既往病史(可多。:□无 □高血压 □糖尿病 □心脑血管疾病 □肺部疾病 □慢性肾病 □慢性肝病 □免疫缺陷类疾病 □其他 10.症状和体征: □发热(最高温度 ℃) □干咳 □咳痰 □乏力 □鼻塞 □流涕 □寒战 □气促 □呼吸困难 □咽痛 □头痛 □肌肉酸痛 □关节酸痛 □胸闷 □呕吐 □腹泻 □其他 11.检查结果:(1)胸片是否异常:□是 □否 若“是”,则:异常结果描述

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