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    188宝金博页面版: 个人基本信息表

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    内容提示： 个人基本信息表 姓名： 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 编号□□□-□□□□□ 性　 　 别。拔粗男员稹 　 　 １男　 　 　 ２女　 　 ９未说明的性别□　出生日期　□□□□ □□ □□身份证号　　工作单位　　本人电话　　联系人姓名　　联系人　电　 　 　 话。焙鹤濉 ２少数民族　 　 　 　 □　　常住类型　 １户籍　 　 　 ２非户籍　 　 　 　 　 　 　 □　血　 　 　 　 型　 １　 Ａ型　 　 ２　 Ｂ型　 　 ３　 Ｏ型　 　 ４ 　 Ａ Ｂ型　 　 ５不详　 ／ 　 Ｒ Ｈ阴性： １否　 ２是　 　 ...

    文档格式：DOC | 页数：7 | 浏览次数：125 | 上传日期：2014-01-23 10:50:37 | 文档星级：
    个人基本信息表 姓名： 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 编号□□□-□□□□□ 性　 　 别。拔粗男员稹 　 　 １男　 　 　 ２女　 　 ９未说明的性别□　出生日期　□□□□ □□ □□身份证号　　工作单位　　本人电话　　联系人姓名　　联系人　电　 　 　 话。焙鹤濉 ２少数民族　 　 　 　 □　　常住类型　 １户籍　 　 　 ２非户籍　 　 　 　 　 　 　 □　血　 　 　 　 型　 １　 Ａ型　 　 ２　 Ｂ型　 　 ３　 Ｏ型　 　 ４ 　 Ａ Ｂ型　 　 ５不详　 ／ 　 Ｒ Ｈ阴性： １否　 ２是　 　 ３不详□/□　文化程度　 １文盲及半文盲　 　 ２小学　 ３初中 ４高中／ 技校／ 中专　 ５大学专科及以上　 ６不详　 　 □。惫一、 党群组织、 企业、 事业单位负责人　 ２专业技术人员　 ３办事人员和有关人员　 　 ４商业、 服务业人员　 　 ５　 农、 林、 牧、 渔、 水利业生产人员　 　 ６生产、 运输设备操作人员及有关人员　 　 ７军人　 　 ８不便分类的其他从业人员　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 □　婚姻状况　 １未婚　 　 ２　 已婚　 　 ３丧偶　 　 ４离婚　 　 ５未说明的婚姻状况　医疗费用　支付方式　 　药物过敏史。蔽蕖 　 　 有： ２青霉素　 　 ３磺胺　 　 　 ４链霉素　 　 　 ５其他　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　□/□/□/□暴　 露　 史　 １无　 　 　 有： ２化学品　 　 　 　 ３毒物　 　 　 　 ４射线　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 。蔽蕖 　 　 ２高血压　 　 　 ３糖尿病　 　 　 ４冠心病　 　 　 ５慢性阻塞性肺疾病　 ６恶性肿瘤　 　 　 　 　 。纺宰渲小 　 ８重性精神疾病 ９结核病　 　 １０肝炎　 　 １１其他法定传染病　 １２职业病　 　 　 。保称渌 　□　 确诊时间　 　 　 　 年　 　 月／ 　 □　 　 确诊时间　 　 　 　 　 年　 　 月／ 　 　 □　 确诊时间　 　 　 　 年　 　 月　□　 确诊时间　 　 　 　 年　 　 月／ 　 □　 　 确诊时间　 　 　 　 　 年　 　 月／ 　 　 □　 确诊时间　 　 　 　 年　 　 月　手　 术。蔽蕖 　 　 ２有： 名称 １　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 时间　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 ／ 　 名称２ 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 时间　 　 □ 民　 　 族　职　 　 　 　 业　□１城镇职工基本医疗保险　 　 ２城镇居民基本医疗保险　 　 ３新型农村合作医疗　 ４贫困救助　 　 ５商业医疗保险　 　 　 ６全公费　 　 ７全自费　 　 ８其他　 　 　 　□/□/□□/□/□既　往　史　疾病　外　 伤。蔽蕖 　 　 ２有： 名称 １　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 时间　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 ／ 　 名称２ 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 时间　输　 血　 　 １无　 　 　 ２有： 原因 １　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 时间　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 ／ 　 原因 ２ 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 时间　父　 　 　 　 亲　□/□/□/□/□/□ 母　 　 亲　兄弟姐妹　□/□/□/□/□/□ 子　 　 女。蔽蕖 　 ２高血压　 　 ３糖尿病　 　 ４冠心病　 　 ５慢性阻塞性肺疾病　 　 ６恶性肿瘤　 　 ７脑卒中 ８重性精神疾病　 　 ９结核病　 　 １０肝炎　 　 １１先天畸形　 　 １２其他　遗传病史　 １无　 ２有： 疾病名称　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 □。蔽薏屑病 ２　 视力残疾　 ３听力残疾　 ４言语残疾　 ５　 肢体残疾　□□家　 族　 史　□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□ 残疾情况。吨橇Σ屑病 ７精神残疾　 　 ８其他残疾　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　□/□/□/□/□/□生活环境＊ 　厨房排风设施。蔽蕖 　 　 　 　 　 　 ２油烟机　 　 　 ３换气扇　 　 　 ４烟囱　□燃料类型。币夯 　 　 ２煤　 　 　 　 　 　 　 ３天然气　 　 　 ４沼气　 　 　 ５柴火　 　 ６其他　□饮水。弊岳此 　 　 ２经净化过滤的水　 ３井水　 　 ４河湖水　 ５塘水　 ６其他　□厕所。蔽郎匏 ２一格或二格粪池式 ３马桶　 ４露天粪坑 ５简易棚厕　□禽畜栏。钡ド琛 　 　 　 　 ２室内　 　 　 　 　 ３室外　□

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