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    188宝金博页面版: 工伤认定申请表填写〈样本〉

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    内容提示： 工伤认定申请表填写〈样 本〉 2.受伤害职工伤者名字 ↓ 按身份证填 ↓ ②单位→填写单位全称后加盖公章按公章填写 ↓ ↓ ③直系亲属→填写直系亲属名字↘ 3.申请人与受伤害职工关系如本人 雇佣 父子女 、母子女 、夫妻 4.申请人地址①申请人现居住暂住地址②单位所在地的地址③直系亲属现居住或暂住地址 5.邮政编码现居住暂住地的邮政编码→如北滘 538311、碧江 528312、陈村 528313 6.联系电话伤者、亲属、单位的行政...

    文档格式：PDF | 页数：1 | 浏览次数：1000 | 上传日期：2012-10-19 04:54:42 | 文档星级：
    工伤认定申请表填写〈样 本〉 2.受伤害职工伤者名字 ↓ 按身份证填 ↓ ②单位→填写单位全称后加盖公章按公章填写 ↓ ↓ ③直系亲属→填写直系亲属名字↘ 3.申请人与受伤害职工关系如本人 雇佣 父子女 、母子女 、夫妻 4.申请人地址①申请人现居住暂住地址②单位所在地的地址③直系亲属现居住或暂住地址 5.邮政编码现居住暂住地的邮政编码→如北滘 538311、碧江 528312、陈村 528313 6.联系电话伤者、亲属、单位的行政或安全负责人联系电话→每联系电话要标明名字 7.填表日期当天填写当天日期非受伤日期 ㈡ 里面 XXX 性 别 年日 ---按身份证填写--- ㈠ 封面1.申请人如→①伤者→直接填写伤者名字按身份证填 职工 姓名 身份 证号码 工作 单位 联系 电话 职业、 工种或工作岗位 男\女 出生 X 年 X 月 X 日 受伤害职工或亲属意见 按 申请表里 “填表说明” 第 8 条填写以下内容 ↓ 以上所填内容是真实申请工伤认定。 签名伤者、直系亲属亲笔签名 X 年 X 月 X 日与封面 7.填表日期一致 ---按公章全称填写--- 伤者固话、手机 、单位固话 、 单位的行政或安全负责人的联系电话和联系人名字 如生产工、 装配工等 作时间 的日期X 年 X 月 X 日 参加工 进入该单位 申请工伤 或视同工伤 填写↓ ↓ 申请工伤 事故 时间 出事当天X年 X 月 X 日 诊断 时间 送到医院日期X 年 X 月X 日 非职业病 伤害部位 或疾病名称 如→头部、左右 手等 非职业病 ↓ 不用填写 用人单位意见 按 申请表里 “填表说明” 第 9 条填写以下内容 ↓ 同意申请工伤认定所填内容属实。 由单位填写 法定代表人签字须盖单位公章其他行政专用章无效 X 年 X 月 X 日 接触职业病：κ奔 非职业病 ↓ 不用填写 接触职业 病：Ω谖 ↓ 不用填写 职业 病名称 家庭详细地址 ---按身份证填写--- 劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见 ↓ 此栏不用填写 印章 X 年 X 月 X 日 受 伤 害 经 过 简 述 ㈠例X 年 X 月 X 日 X 时 X 分,在 XX 车间从事 XX 工作的本职工作时,不 慎被 XX(机器名称)压伤 XX 部位.当日送往 XX 医院(第一次)治疗, 医院诊断为:按 XX 医院疾病诊断证明书填写.→一般、机械压伤 ㈡例X 年 X 月 X 日 X 时 X 分,在从 X(居住\暂住地址)返回单位上班(或 从单位下班返回居住\暂住地址)的途中,驾驶(X 号二轮摩托车\客 车\轿车\自行车)或步行行至 X 路段(按交警事故认定书\证明上的 地址填写)时,与 X(对方姓名)驾驶(X 号二轮摩托车\客车\轿车\自 行车)发生碰撞,致使伤者的 X 部位受伤,当日送往 X 医院(第一次) 治疗.医院诊断为:按 XX 医院疾病诊断证明书填写.→上下班受伤 ㈢例 X 年 X 月 X 日 X 时 X 分,①伤者 X 被 X 安排到 XX 地方(单位)从事 XX工作的本职工作时,不慎被XX(机器名称)压伤X部位.②XX被派 至到XX(对方单位)送货(货物名称)的途中,驾驶X号(二轮摩托车\ 客车\轿车)行至 XX 路段(按交警事故认定书\证明上的地址填写) 路段时,与 X(对方姓名)驾驶的(X 号的机动车名称)发生碰撞,致其 X 部位受伤,当日送往 X 医院(第一次)治疗,医院诊断为:按 X 医院 疾病诊断证明书填写.→因工外出受伤 ▲附:如有转院的,也要标明清楚. 备注 ↘ ↘ 此栏不用填写

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