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188宝金博页面版: 健康体检表2

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内容提示: 健康体检表姓名 : 编号□□□ -□□□□□ 电话: 村 组 体检日 期 年 月 日 责任医生 内 容 检 查 项 目 症 状 1 无症状 2 头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困难 10 多饮 11 多尿 12 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛 15 视力: 16 手脚麻木 17 尿急 18 尿痛 19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他 ...

文档格式:DOC | 页数:3 | 浏览次数:54 | 上传日期:2013-11-19 00:47:56 | 文档星级:
健康体检表姓名 : 编号□□□ -□□□□□ 电话: 村 组 体检日 期 年 月 日 责任医生 内 容 检 查 项 目 症 状 1 无症状 2 头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困难 10 多饮 11 多尿 12 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛 15 视力: 16 手脚麻木 17 尿急 18 尿痛 19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他 □ /□/□/□ /□ /□/□/□ /□ /□ 一 般 状 况 体 温 ℃ 脉 率 次/分钟 呼吸频率 次/分钟 血 压 左 侧 / mmHg 右 侧 / mmHg 身 高 cm 体 重 kg 腰 围 cm 体质指数( BMI) Kg/m2 老年人健康状态自 我评估* 1 满意 2 基本满意 3 说不清楚 4 不太满意 5 不满意 □ 老年人生活自 理能力自 我评估* 1 可自 理( 0~ 3 分) 2 轻度依赖( 4~ 8 分) 3 中度依赖( 9~ 18 分) 4 不能自 理( ≥ 19 分) 锻炼频率 1 每天 2 每周一次以上 3 偶尔 4 不锻炼 □ 生 活 方 式 体育锻炼 □ 每次锻炼时间 分钟 坚持锻炼时间 年 锻炼方式 饮食习 惯 1 荤素均衡 2 荤食为 主 3 素食为主 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖 □ /□/□ 吸烟情况 吸烟状况 1 从不吸烟 2 已戒烟 3 吸烟 □ 日 吸烟量 平均 支 开始吸烟年龄 岁 戒烟年龄 岁 饮酒情况 饮酒频率 1 从不 2 偶尔 3 经常 4 每天 □ 日 饮酒量 平均 两 是否戒酒 1 未戒酒 2 已戒酒, 戒酒年龄: 岁 □ 开始饮酒年龄 岁 近一年内是否曾醉酒 1 是 2 否 □ 饮酒种类 1 白酒 2 啤酒 3 红酒 4 黄酒 5 其他 □ /□/□/□ 脏 器 功 能 口 腔 口 唇 1 红润 2 苍白 3 发绀 4 皲裂 5 疱疹 齿列 1 正常 2 缺齿 3 龋齿 4 义齿(假牙) 咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生 □ □ □ 视 力 左眼 右眼 ( 矫正视力: 左眼 右眼 ) 听 力 1 听见 2 听不清或无法听见 □ 运动功能 1 可顺利完成 2 无法独立完成其中任何一个动作 □ 皮 肤 1 正常 2 潮红 3 苍白 4 发绀 5 黄染 6 色素沉着 7 其他 □ 淋巴结 1 未触及 2 锁骨上 3 腋窝 4 其他 □ 肺 桶状胸: 1 否 2 是 □ 呼吸音: 1 正常 2 异常 □ 罗 音: 1 无 2 干罗音 3 湿罗音 4 其他 □ 心 脏 心率 次/分钟 心律: 1 齐 2 不齐 3 绝对不齐 杂音: 1 无 2 有 □ □

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