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管理改革评论医学与哲学 ２０１２ 年 １ 月第 ３３ 卷第 １Ａ 期总第 ４４４ 期Ｍｅｄｉｃｉｎｅ。幔睿洹。校瑁椋欤铮螅铮穑瑁 ， Ｊａｎ。玻埃保 ， Ｖｏｌ．３３ ， Ｎｏ．１Ａ ， Ｔｏｔａｌ。危铮矗矗础。担 　 　 　医疗改革的公众参与问题研究峗 　 怡 ① 　 贺 　 加 ①＊摘要：公众参与有助于增强医疗改革政策制定的透明度和有效性，但如何使公众能真正参与并影响医疗改革是亟需解决的难题。回顾国外卫生政策制定过程中公众参与的实践经验，发现我国医疗改革公众参与需要从协商监督机制建构、直接参与度设计以及价值观建构三方面开展。关键词：医疗改革，公众参与，卫生政策中图分类号： Ｒ１９７ ， Ｒ１９－０　　 文献标识码：Ａ　　 文章编号： １００２－０７７２ （２０１２ ） ０１－００５３－０３Ｒｅｓｅａｒｃｈ。铮睢。校酰猓欤椋恪。校幔颍簦椋悖椋穑幔簦椋铮睢。铮妗。龋澹幔欤簦琛。茫幔颍濉。遥澹妫铮颍怼 ＷＥＩ 　 Ｙｉ ， ＨＥ 　 Ｊｉａ ． Ｔｅａｃｈｉｎｇ 　 ａｎｄ 　 Ｒｅｓｅａｒｃｈ 　 Ｓｅｃｔｉｏｎ 。铮妗 ＳｏｃｉａｌＨｅａｌｔｈ 　 ａｎｄ 　 Ｈｅａｌｔｈ 　 Ｓｅｒｖｉｃｅ 　 Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ， Ｔｈｉｒｄ 　 Ｍｉｌｉｔａｒｙ 　 Ｍｅｄｉｃａｌ 　 Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ ， Ｃｈｏｎｇｑｉｎｇ ４０００３８ ， ＣｈｉｎａＡｂｓｔｒａｃｔ ： Ｐｕｂｌｉｃ。穑幔颍簦椋悖椋穑幔簦椋铮睢。鳎椋欤臁。澹睿瑁幔睿悖濉。簦瑁濉。簦颍幔睿螅穑幔颍澹睿悖 ａｎｄ。澹妫妫澹悖簦椋觯澹睿澹螅蟆。铮妗。瑁澹幔欤簦琛。悖幔颍濉。颍澹妫铮颍恚龋铮鳎澹觯澹 ， ｔｈｅ。酰颍纾澹睿簦穑颍铮猓欤澹怼。椋蟆。瑁铮鳌。簦铩。洌铩。椋簦希睢。簦瑁濉。颍澹觯椋澹鳌。铮妗。椋睿簦澹颍睿幔簦椋铮睿幔臁。澹恚穑椋颍椋悖幔臁。澹穑澹颍椋澹睿悖濉。铮妗。穑酰猓欤椋恪。穑幔颍簦椋悖椋穑幔簦椋铮睢。椋睢。瑁澹幔欤簦琛。悖幔颍濉。洌澹悖椋螅椋铮睿恚幔耄椋睿纭。穑颍铮悖澹螅 ， Ｃｈｉｎｅｓｅ。瑁澹幔欤簦琛。悖幔颍濉。颍澹妫铮颍怼。穑酰猓欤椋恪。穑幔颍簦椋悖椋穑幔簦椋铮睢。螅瑁铮酰欤洹。穑颍铮悖澹澹洹。鳎椋簦琛。簦瑁颍澹濉。穑澹颍螅穑澹悖簦椋觯澹 ， ｓｙｓｔｅｍ。悖铮睿螅簦颍酰 －ｔｉｏｎ。铮妗。悖铮睿螅酰欤簦幔簦椋铮睢。幔睿洹。螅酰穑澹颍觯椋螅椋铮 ， ｄｉｒｅｃｔ。穑幔颍簦椋悖椋穑幔簦椋铮睢。洌澹螅椋纾睢。幔睿洹。觯幔欤酰濉。悖铮睿螅簦颍酰悖簦椋铮睿耍澹。祝铮颍洌 ： ｈｅａｌｔｈ。悖幔颍濉。颍澹妫铮颍 ， ｐｕｂｌｉｃ。穑幔颍簦椋悖椋穑幔簦椋铮 ， ｈｅａｌｔｈ。穑铮欤椋悖薄 国外卫生政策制定所涉及的公众参与概述公众参与对提高卫生决策制定的合法性问题已广为学术界证实，而政府报告中也更多提倡公众参与，各级卫生系统广泛认同公众参与对卫生政策制定和实施的重要性。美国俄勒冈州的医疗改革是经典案例，其公众参与主要是通过听证会、社区会议和电话调查来征求公众的价值观 ［１ ］ 。荷兰Ｄｕｎｎｉｎｇ 委员会的报告中，公众被赋予服务资助的辩论机会，约 １ ／ ３ 人口参与 ［２ ］ 。新西兰核心服务委员会用一系列方法，包括问卷调查、公众会议和讨论论坛，去引发（激发）公众关于卫生优先问题（ｐｒｉｏｒｉｔｙ ）的思考 ［３ ］ 。英国国家健康与临床最优化研究所（Ｎａｔｉｏｎａｌ。桑睿螅簦椋簦酰簦濉。妫铮颍龋澹幔欤簦琛。幔睿洹。茫欤椋睿椋悖幔臁。牛悖澹欤欤澹睿悖 ， ＮＩＣＥ ）使用直接咨询方式将患者纳入其发展和传播指导方针以及优先的决定。该机构还拥有一个常设的公民理事会，作为一个面向非医技人员和非医疗专家的咨询机构，在进行卫生政策决策时，这个理事会向 ＮＩＣＥ 委员会提出社会、伦理或道德问题的建议 ［４ ］ 。 ＮＩＣＥ 采用一套综合方法和策略促使公众参与，公众可参与到卫生政策制定及实施的部分阶段中，见图 １［ ５ ］ 。瑞士议会优先项目委员会开展调查，了解公众的态度，并鼓励公众将反馈意见通过公民陪审团进行报告 ［６ ］ 。以色列国家咨询委员会决定哪些技术应该被添加到由政府资助的卫生服务范围。市民代表构成超过 １ ／ ３ 的委员会成员，该委员会运用预设标准去指导建议 ［７ ］ 。从各国实践来看，许多政府和组织已认识到公众参与决策过程的价值，公众参与可以实质提升卫生政策的质量，制定包含公众想法并表明其关注点的政策，能增强公众对医疗保健制度的信任和信心，有利于决策的稳定推行。２　 中国医疗改革公众参与的社会环境分析以新医改方案制定为例，卫生政策决策过程中缺乏实质的① 第三军医大学社会医学与卫生事业管理学教研室 　 重庆 。矗埃埃埃常福 通讯作者， Ｅ－ｍａｉｌ ： ｈｅｊｉａｈｊ＠１２６．ｃｏｍ图 １ ＮＩＣＥ 帮助公民参与卫生决策过程部分环节的示意图公众参与。从医疗改革政策制定过程的外部形态来看，党和政府的政策理念、利益关联方的建议、媒体焦点、学术观点、公众意见共同汇集成医改的社会意识形态，这些意识形态对政策制定过程产生直接或间接影响。但有学者分析各种影响力的权重关系：“在医改备选方案的形成过程中，决策者的意识形态作用要强于利益集团的压力，权威行政部门在医疗卫生领域积累的政策经验对政策方案的设计制定起到了至关重要的作用。”［ ８ ］ 可见，医改从形式上蕴含了多方的共同作用，但实质上仍是政府决定着改革的进程与方向，相关利益方（主要是医疗供方）较大程度地影响着决策制定，而公众作为一个重要的利益关联方，缺乏组织性、共同的利益目标、利益表达渠道和主动的表达意愿，公众诉求的呼声对政策决策者的影响仍然十分微弱。尽管国内也有学者、媒体辅助公众意见的表达渠道，如医改意见搜集阶段政府开辟互联网媒介等专门渠道广泛征求民意 ３ 万余条，但缺乏对公众所反馈大量信息的收集整理、分析和上报，民间意见也终被知识精英组建的北大、复旦、国务院发展研究中心、世界卫生组织、世界银行、麦肯锡咨询公司等提供的 ９ 套方案所取代，但这些意见最终如何融入到官方发布的新医改方案并没有明确公开，也没有公开决策者对于方案的选择、取舍、整理和修改的程序和标准，这也是导致民众普遍反映该方案宏观抽象、对其认同度不高的原因之一。公众参与缺乏的弊端较为明显，主要体现在两个方面，其