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188宝金博页面版: 合肥市城镇居民基本医疗保险特殊病种门诊申请表
内容提示： 姓 名 性别 参保年限 家庭地址 联系电话 居民医疗 保险卡号 身份证号 申请特殊病种名称： 选择特殊病种定点医院： 申请人签名： 年 月 日 医疗保险专家咨询委员会诊断结论： 专家签名： （专家咨询委员会 章） 年 月 日 注： （1） 、参保人员所患疾病应是下列所含病种，方可提出申请： 1、冠心病 2、高血压三期 3、糖尿病 4、肝硬化 5、精神病 6、恶性肿瘤（限在校学生及 18 周岁以下参保居民） 7、...
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