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shundeph

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188宝金博页面版: 外出务工人员健康申报证明(word)

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内容提示: 广东省外出务工人员健康申报证明 为了你和大家健康,请如实填报,如隐瞒或虚假填报,将依法追究责任。 申报人员填写以下内容: 姓名: 性别:?男?女 出生日期: 年 月 日 身份证号码: 手机号码: 过去 14 天内居住地址:(如有几处,如实填写) 户籍地址: ?出行到省内 ?出行到省外 目的地: 省 市 县(市、区) 乡镇(街道) 出行日期: 年 月 日 (1)14 天内是否被诊断为新冠肺炎...

文档格式:DOC | 页数:1 | 浏览次数:39 | 上传日期:2020-02-28 08:38:17 | 文档星级:
广东省外出务工人员健康申报证明 为了你和大家健康,请如实填报,如隐瞒或虚假填报,将依法追究责任。 申报人员填写以下内容: 姓名: 性别:?男?女 出生日期: 年 月 日 身份证号码: 手机号码: 过去 14 天内居住地址:(如有几处,如实填写) 户籍地址: ?出行到省内 ?出行到省外 目的地: 省 市 县(市、区) 乡镇(街道) 出行日期: 年 月 日 (1)14 天内是否被诊断为新冠肺炎、疑似患者、密切接触者:?是?否 (2)14 天内是否曾有发热、持续干咳症状:?是?否 (3)14 天内家庭成员是否有被诊断为新冠肺炎、疑似患者、密切接触者:?是?否 (4)14 天内是否与确诊的新冠肺炎患者、疑似患者、密切接触者有接触史:?是?否 (5)1 个月内是否与发热患者有过密切接触:?是?否 (6)1 个月内是否到过湖北、温州等疫情高发地区,或与该地区人员有接触史:?是?否 (7)抵达目的地后承诺立即向居住地或单位所在地居(村)委会报到:?是?否 (8)疫情期间承诺 14 天内做到除上下班外不外出、不参与聚餐聚会:?是?否 以上内容属实,如隐瞒、虚报,本人承担一切法律责任和相应后果。 家庭医生填写以下内容: (9)体温( ℃),体温是否正常:?是?否 (10)申报人居住村(社区)是否有确诊的新冠肺炎患者或聚集性发热患者:?是?否 (11)申报人是否连续 14 天居住在该村(社区):?是?否 (12)申报人当前健康状况是否适宜出行:?是?否 医生(签字): 填报时间: 年 月 日 时 医疗服务机构名称(盖章): ? 本证明仅作为抗击新冠肺炎疫情期间无现症人员出行证明。 ? 本证明所指外出务工人员为填表日前 14 天在粤居住且接受当地社区管理,有跨省市务工或其他需要的人员。 ? 本证明自填报时间起 3 日内有效。

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