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188宝金博页面版: 窝沟封闭同意书

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内容提示: ?广州市儿童六龄齿免费窝沟封闭项目 口腔健康处方 学校: __吉山小学_?__? ? 班级: ___? ? ? ? ? ? ? ? __? ? 学号: ______?姓名: ____? ? ? ? ______? ? 性别: □男 □女 年龄: ___岁?你的口腔健康情况经过我们检查, 结果和建议如下: ?□ ┼ 需要窝沟封闭, 请家长知情同意后签名确认, 并携带本处方到定点医疗机构接受治疗, 全过程免费。 ?□ 口腔健康情况良好。 ?□ ┼ 龋齿, 建议尽快充填(补牙) 或进一步治疗。 ?□ 龋齿较多, 建议选用含氟牙膏刷牙, 饭后和甜食后漱口, 少吃零食。 ?□ ┼ 牙列不整齐, 建议戒除不良习惯, 请专业正...

文档格式:DOC | 页数:1 | 浏览次数:156 | 上传日期:2014-08-29 05:35:45 | 文档星级:
 广州市儿童六龄齿免费窝沟封闭项目 口腔健康处方 学校: __吉山小学_ __    班级: ___                __    学号: ______ 姓名: ____        ______    性别: □男 □女 年龄: ___岁 你的口腔健康情况经过我们检查, 结果和建议如下:  □ ┼ 需要窝沟封闭, 请家长知情同意后签名确认, 并携带本处方到定点医疗机构接受治疗, 全过程免费。  □ 口腔健康情况良好。  □ ┼ 龋齿, 建议尽快充填(补牙) 或进一步治疗。  □ 龋齿较多, 建议选用含氟牙膏刷牙, 饭后和甜食后漱口, 少吃零食。  □ ┼ 牙列不整齐, 建议戒除不良习惯, 请专业正畸医生治疗。  □ 建议定期检查。  □ 其他建议: ______________________________________________ 医生签名: ________________                          2013 年      月      日 定点医疗机构: 广州市天河区珠吉街吉山社区卫生服务站 地址: 广州市天河区珠吉街吉山村新路街 109 号 咨询及预约电话: 13500006096 020-32010192 服务时间: 每天下午 4 点至 6 点, 活动时间自 4 月 1 日至 8 月 30 日 ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ 家长知情同意书 同意为188宝金博页面版孩子(学校________________班级________姓名_______) 实施六龄齿窝沟封闭。 家长签名: ________________ 2013 年      月      日 定点医疗机构: 广州市天河区珠吉街吉山社区卫生服务站 地址: 广州市天河区珠吉街吉山村新路街 109 号

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