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内容提示: 外国人体格检查记录 PHYSICAL EXAMINATION RECORD FOR FOREIGNER 姓 名 Name 性别 □男 Male Sex □女 Female 出生日期 年 月 日 Date of Birth y. m. d. 照片 photo (put hospital seal across the photo) 现在通讯地址 Present mailing address 血型 Blood Type 国籍 Natio-nality 出生地 Birth Place 过去是否患有下列疾。 (每项后面请回答“否” 或“是”) Have you ever had any of the following diseases? (Each item must be answered“Yes” or“No” ) 斑 疹 伤 寒 Typhus fever □No□Yes 细菌性痢疾 ...

文档格式:PDF | 页数:2 | 浏览次数:30 | 上传日期:2014-05-17 00:52:24 | 文档星级:
外国人体格检查记录 PHYSICAL EXAMINATION RECORD FOR FOREIGNER 姓 名 Name 性别 □男 Male Sex □女 Female 出生日期 年 月 日 Date of Birth y. m. d. 照片 photo (put hospital seal across the photo) 现在通讯地址 Present mailing address 血型 Blood Type 国籍 Natio-nality 出生地 Birth Place 过去是否患有下列疾。 (每项后面请回答“否” 或“是”) Have you ever had any of the following diseases? (Each item must be answered“Yes” or“No” ) 斑 疹 伤 寒 Typhus fever □No□Yes 细菌性痢疾 Bacillary dysentery □No□Yes 小儿麻痹症 Poliomyelitis □No□Yes 布氏杆菌病 Brucellosis □No□Yes 白 喉 Diphtheria □No□Yes 病毒性肝炎 Viral hepatitis □No□Yes 猩 红 热 Scarlet fever □No□Yes 产褥期链球菌 Puerperal streptococcus □NO□Yes 回 归 热 Relapsing fever □No□Yes 感 染 infection □No□Yes 伤寒和副伤寒 Typhoid and paratyphoid fever □No□Yes 流行性脑脊髓膜炎 Epidemic cerebrospinal meningitis □No□Yes 是否患有下列危及公共秩序和安全的病症: (每项后面请回答: “否” 或“是” ) Do you have any of the following diseases or disorders endangering the public order and secure? (Each item most be answered “Yes” or“No” ) 毒物瘾 Toxicomania„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„□No□Yes 精神错乱 Mental confusion „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„□No□Yes 精神病 Psychosis: 躁狂型 Manic psychosis„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„□No□Yes 妄想型 Paranoid psychosis„„„„„„„„„„„„„„„„„„„□No□Yes 幻觉型 Hallucinatory psychosis„„„„„„„„„„„„„„„„„□No□Yes 身 高/Height (厘米/ cm) 体 重/ Weight (公斤/ kg) 血压/pressure Blood(毫米汞柱/mmHg) 发育情况 Development 营养情况 Nourishment 颈部 Neck 眼 Eyes 视 力 Vision 左 L 右 R 矫 正 视 力 Corrected vision 皮肤/Skin 左 L 右 R 辨 色 力/Color sense 淋巴结/Lymph nodes 耳/Ears 鼻/Nose 扁桃体/Tonsils 心/Heart 肺 /Lungs 腹部/Abdomen 编号: 42 (19×27cm)

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