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188宝金博页面版: 个人外出工作提供的健康申报表(模板)

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内容提示: 健康申报表 姓名 性别 身份证号 工作单位 居住地址 手机号码 接洽单位 请认真阅读后如实勾选填报: 1.近 14 天内有湖北省、浙江省温州市居住史、旅行史 2.近 14 天内曾与以上区域人员共同生活、学习、工作 3.近 14 天内曾与以上区域人员乘坐同一交通工具或 近距离接触 4.近 14 天内有发热、咳嗽、乏力等症状 5.近 14 天内曾到医院就诊 (症状或疾。 ) 6.其他需要说明的情况: 7.以上情况皆无 本人承诺以上所有填报情况均属实,如有不实之处,本人承担...

文档格式:DOC | 页数:1 | 浏览次数:647 | 上传日期:2020-02-22 14:19:40 | 文档星级:
健康申报表 姓名 性别 身份证号 工作单位 居住地址 手机号码 接洽单位 请认真阅读后如实勾选填报: 1.近 14 天内有湖北省、浙江省温州市居住史、旅行史 2.近 14 天内曾与以上区域人员共同生活、学习、工作 3.近 14 天内曾与以上区域人员乘坐同一交通工具或 近距离接触 4.近 14 天内有发热、咳嗽、乏力等症状 5.近 14 天内曾到医院就诊 (症状或疾。 ) 6.其他需要说明的情况: 7.以上情况皆无 本人承诺以上所有填报情况均属实,如有不实之处,本人承担由此带来的一切后果。 填写人签名: 日期: 接洽部门: 接洽人: 联系电话: 注:本表作为申报使用,请如实填写。

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